激素替代疗法新动向

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1、激素替代疗法新动向姜涛（北京铁路总医院内分泌科(100038)）长期以来，内分泌功能减退类疾病一般采用2种治疗方法：一种是激素替代治疗，即补充有关缺乏的激素；另一种是内分泌腺组织移植，如胰腺移植、胰岛移植、甲状旁腺移植等。腺体移植由于受组织来源、异体排斥反应以及经费昂贵等因素的影响尚不能广泛应用于临床。激素替代疗法在现时及未来很长时间内将仍然是内分泌功能减退类疾病的主要治疗方法。因此怎样更好地进行激素替代治疗是目前临床医师所面临的重要问题。以下提供几个原则以供参考。1采用最小有效剂量长期替代缺乏激素即缺什么补什么，缺多少补

2、多少，从小剂量开始，逐渐增加剂量，缓解症状与体征，避免不良反应，长期坚持终生治疗。如甲状腺功能减退症(甲减)补充甲状腺激素(左旋甲状腺素、干甲状腺片)，甲状腺片从每日10—20mg开始，每隔1-2周左右逐渐增加剂量。加药时注意有无心脏方面的不良反应，特别是年老伴有心血管疾患时，1-2个月或更长时间增加至每日60—120mg，维持T3、T4及TSH在正常范围，长期坚持服用。如肾上腺皮质功能减退症补充皮质醇(氢化可的松，泼尼松)，氢化可的松一般从30mg开始，在此基础上适当调整剂量，达到缓解症状的目的，并避免体重过度增加、高血

3、压和骨质疏松等不良反应，长期坚持替代治疗。2选用合理的激素制剂激素替代治疗可有多种制剂，应尽量选择合理、方便、副作用小、便于长期服用的制剂。如常用甲状腺制剂包括干甲状腺片、L型T4、L型T3。干甲状腺片含有T4和T3，在吸收阶段由于T3很快上升至正常水平以上常引起心悸症状；L型T3也有类似缺点，且由于半衰期短需每日多次服药；L型T4有许多优点，半衰期长，每日只需服用1次，在外周可以转变为T3，提供每日所需T3的80％，长期应用不增加病死率，因此L型T4目前在临床应用较为广泛。然而最近的实验发现，只有联合应用T4和T3替代治

4、疗才能保证甲状腺激素切除鼠所有组织的甲状腺激素水平，单独应用T4则不能。许多医师发现尽管血激素水平在正常范围，病人仍主诉疲乏无力、认知障碍和情绪异常。用12.5gT3替换50gT4替代治疗可以明显改善甲减病人心理测试评分。这是因为有些器官T3来自血T3，有些组织必须在局部从T4产生T3)，如脑中T3含量主要决定局部2型碘化酶的含量。因此含有T4和T3的缓释剂比单独T4替代治疗更可能改善病人的生活质量。3激素替代尽量模拟生理情况给予激素或激素类似物达到或接近生理分泌模式或节律。如皮质醇的正常分泌有昼夜节律的变化，凌晨4：00

5、左右，分泌幅度开始升高，在清晨醒来时达到最高水平，上午呈下降趋势，下午和晚上为低水平，其谷值在夜间睡眠1—2h后，肾上腺皮质功能减退症采用氢化可的松替代治疗时，全天剂量如为30mg，早上给予20mg，下午为10mg，全天剂量如为37．5mg，早上给予25mg，下午为12．5mg，；胰岛素的正常分泌分24h的基础分泌和进餐后的追加分泌，24h基础分泌有生物节律，晨起6：00和傍晚7：00-8：00存在两个峰值，目前胰岛素替代治疗糖尿病特别是1型糖尿病虽然可有效地控制血糖，但方法仍不够理想，常规短效胰岛素和中长效胰岛素的吸收曲

6、线与正常的追加分泌和基础分泌曲线不完全一致，而且皮下注射胰岛素并不首先通过门静脉运至肝脏，与正常胰腺分泌胰岛素的动力学不同，因此目前胰岛素替代治疗并不能准确模拟胰岛素的生理释放，临床上很难达到既避免低血糖又将血糖严格控制在正常范围的目的，经常发生高血糖与低血糖交替现象。近几年由于新型胰岛素的研制成功和胰岛素输入装置人工胰腺的进展，使胰岛素替代治疗达到接近生理情况的目标得以实现。速效胰岛素类似物Lispro、Aspart，肺吸人型胰岛素的吸收曲线更加接近正常人进餐后追加胰岛素分泌曲线，长效胰岛素类似物Glargine、Det

7、emir的吸收曲线更加接近正常人基础胰岛素分泌，人工胰岛素泵特别是与葡萄糖感受器相连接的闭环式胰岛素泵可以模拟正常胰腺的分泌方式。理想的胰岛素治疗方案有3种：一种用长效胰岛素类似物提供基础胰岛素，用速效胰岛素类似物提供餐后快速胰岛素高峰；一种用长效胰岛素类似物提供基础胰岛素，用吸人型胰岛素提供餐后快速胰岛素高峰；另一种用速效胰岛素类似物提供全天胰岛素应用，用人工胰腺装置输入。4剂量个体化，应激时增加剂量激素替代治疗是一长期过程，不同个体在不同时期可出现不同症状或病变，治疗必须个体化以适应不同的需求。不同个体腺体损害程度不同

8、并在发展变化中，在治疗中应监测病人的症状、体征及血中激素水平，随时调整药物的剂量，有应激情况时不可停药，应告知病人适当增加药物剂量，在严重应激出现危象时有必要静脉给药。如甲减病人在气候寒冷时应适当增加剂量以适应环境的改变，在甲减昏迷时可静脉注射L型甲状腺素；肾上腺皮质功能减退的病人如患上呼吸道感染可以将