结节病临床诊断方法的评价

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1、万方数据·484·结节病临床诊断方法的评价徐作军结节病是一种原因不明的、以非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿为病理特征的系统性疾病⋯。虽然结节病的确诊依赖于病理学检查，但非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿并非结节病特有的病理特征，因此结节病的诊断需要根据临床表现、胸部x线征象、血清生化检查、免疫学指标、BALF以及”Ga肺扫描等检查结果进行综合判断。现就结节病常用检查方法的临床价值和意义评价如下。1．影像学检查：胸部影像学检查结果对结节病的诊断十分重要。胸内淋巴结肿大占结节病患者的75％一90％，其典型表现为双肺门及纵隔淋巴结对称性肿大，可伴有肺内结节状、网状或斑片状阴影。根据X线胸片可将胸

2、内结节病分为5期(表1)，但临床各期并非顺序出现，临床初诊时以I期最常见，Ⅱ期次之，其余各期相对少见。就典型的胸内结节病而言，不同的分期对结节病的诊断价值不同，I、Ⅱ、Ⅲ期对结节病临床诊断的可靠性分别为98％、89％和52％；不同的分期对预后也有不同的影响，I期结节病临床白愈率为60％～90％，Ⅱ期为50％一60％，Ⅲ期<30％，Ⅳ期为0，O期白愈率不详旧J。对于不典型的胸内结节病表现，如非对称性肺门淋巴结肿大、单纯肺内结节影或浆膜腔积液等，胸部影像学对结节病的诊断价值会明显降低，这类患者的确诊需要依靠更多的临床检查。表1胸内结节病的分期及各期比例常规胸部x线检查对结节病的发现有

3、非常重要的作用，但其敏感度较低，胸部CT扫描对纵隔淋巴结肿大、肺内粟粒样病变以及支气管血管束周围间质性浸润有较高的诊断价值，因此，胸部x线检查、常规cT及高分辨率CT(HRcT)联合应用，对进一步提高胸内结节病诊断的正确率有很大帮助。2．支气管镜检查：支气管镜检查对结节病的诊断具有重要作用。不仅可以观察有无气道内病变，而且可以进行支气管黏膜活检、BALF检查、经支气管镜肺活检(TBLB)和经支DOI：lO．3760／cm&j．i哪L100lJ0939．20l1．0r7．004作者单位：100r730中国医学科学院北京协和医院呼吸内科．专题笔谈．气管镜淋巴结针吸(TBNA)活检。(

4、1)支气管镜黏膜活检：支气管镜下有时可见支气管黏膜水肿或网状血管增生，黏膜小结节，呈白色或黄白色。黏膜活检的阳性率取决于黏膜是否受累，病变部位活检阳性率高达80％以上，没有病变的黏膜活检阳性率也在30％左右，总体阳性率为39％一69％。北京协和医院一组81例结节病资料显示，支气管黏膜活检的总阳性率为“．4％，黏膜小结节活检阳性率可达到88．O％；黏膜正常者活检阳性率也可达到37．5％。(2)经支气管镜肺活检：这是目前确诊结节病较为简便和安全的活检方法。文献报道TBLB不仅对Ⅱ期及Ⅲ期患者有诊断价值，对x线胸片阴性而仅有肺门淋巴结肿大的I期患者也能获得阳性结果。TBLB对x线胸片有

5、异常的病例的阳性率为50％～80％，对肺部无异常病例的阳性率有时也可达50％一60％。北京协和医院的资料显示，TBLB总体阳性率为60．9％。当然TBLB阳性率与操作者的熟练程度、TBLB成功率、，I'BLB组织块数以及病理科医生的水平有关。需要特别强调的是，联合支气管黏膜活检和TBLB可以提高诊断阳性率。(3)经支气管镜淋巴结针吸：对于肿大的肺门和纵隔淋巴结，可以通过经支气管镜淋巴结针吸技术取得少许组织或细胞进行检查，总体阳性率在60％左右¨j。近年来随着经支气管镜超声引导淋巴结针吸技术(EBuS一1'BNA)的应用，淋巴结穿刺阳性率明显提高，阳性率可达95％以上H]。(4)支

6、气管肺泡灌洗：对BALF做细胞成分和T细胞亚群的分析，对进一步了解结节病局部的免疫过程和判定结节病病变的活动性有重要意义，对评价治疗效果也有一定参考价值。由于结节病是以CDfT细胞激活增殖为主的疾病，因此BALF中的细胞总数、淋巴细胞比例和CD。／CD。比值均升高。健康人BALF中的肺泡巨噬细胞占(93±3)％，淋巴细胞占(7±3)％，中性粒细胞<1％，而结节病患者淋巴细胞比例常>20％，有时可以高达60％。CD4／CD。比值常>2．0。一般认为，BALF中淋巴细胞数>20％，对活动期结节病有诊断价值，其敏感度为69．1％，但特异度较差，为56．3％，但若将BALF内淋巴细胞比例

7、(>20．O％)与CD．／cD8比值(>3．O)结合起来，则对结节病诊断的敏感度为89．7％，特异度为62．8％。国内姚琴等”1报道BALF淋巴细胞亚群中cD4／cD。值仍然是辅助诊断结节病的有效单项指标，采用cD。／cD。值和血管紧张素转换酶(AcE)联合指标诊断结节病可提高诊断效率和预测价值。3．血清ACE测定：一般认为ACE由上皮样肉芽肿分泌，但血清AcE水平与病情严重程度和体内“肉芽肿负荷”没有相关性。在结节病中仅有50％一75％的患者AcE水平升万方数据高，所以血清AC