卫生监督协管信息卡

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1、职业卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：联系人：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□□其中：农民工□□□女工□□□二、单位类别煤炭□石油和天然气□石化□电力□核工业□金属□机械□电子□化工□医药□建材□交通□铁道□水利□农业□轻工□森林工业□纺织□其他□三、职业病危害因素接触人数职业病危害种类名称：1、2、3、4、危害因素接触总人

2、数□□□□□其中：粉尘类接触人数□□□□□其中矽尘接触人数□□□□□放射性物质类接触人数□□□□□化学物质类接触人数□□□□□其中高毒化学物质接触人数□□□□物理因素类接触人数□□□□□其中接触噪声人数□□□□□生物因素类接触人数□□□□□其他类接触人数□□□□□四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施1．职业健康监护职业健康监护档案：全部建立□部分建立□未建立□上岗前：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出职业禁忌人数□□在岗期间：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害

3、人数□□离岗时：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□应急体检：应检人数□□□□□实检人数□□□□□检出疑似职业病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□现有职业病人数□□□□□本年度新确诊病人数□□□死亡病人数□□□2．职业卫生培训法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□否□开展劳动者职业卫生培训：是□否□3．应急措施：应急预案：有□无□应急装备：完备□不完备□无□五、本年度生产经营状况：1．营业□2．关闭□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：放射卫生被监

4、督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□职工总数□□□□□放射工作人员数□□□□二、单位类别：1．医用辐射单位□2．非医用辐射单位□（生产□使用□销售□）三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）X射线CT影像诊断□□台CR影像诊断设备□□台DR影像诊断设备□□台普通X射线机影像诊断设备□□台其它X射线影像诊断设备□□

5、台四、放射诊疗许可情况1．放射诊疗许可证号：2．新发□变更□延续□注销□日期：□□□□年□□月□□日五、放射工作人员培训与健康监护1．放射工作人员数□□□□持有效放射工作人员证数□□□□2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□部分建立□未建立□3．上岗前：培训人数□□应检人数□□实检人数□□检出职业禁忌人数□□4．在岗期间：培训人数□□□应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□检出职业禁忌或健康损害人数□□5．离岗时：应检人数□□□实检人数□□□检出疑似放射病病人数□□6．应急体检：应检人数□□□实检人

6、数□□□检出疑似放射病病人数□□7．现有放射病病人数□□本年度新确诊人数□□死亡病人数□□六、放射防护及工作人员个人剂量监测1．放射工作人员防护用品□□件受检者防护用品□□件2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□部分建立□未建立□3、个人剂量应监测人数□□□实监测人数□□□个人剂量≥20mSv人数□□□报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：医疗机构被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册登记地址：电话：行政区划代码：340828被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□被监督单位经济类型代码：□□一、

7、基本情况法定代表人：　　身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□二、单位类别医院□妇幼保健院□卫生院□疗养院□门诊部□医务室□诊所□村卫生室□急救中心□临床检验中心□疾病预防控制机构□社区卫生服务机构□其他□医疗机构执业许可证号：母婴保健执业许可证号：放射诊疗许可证号：床位□□□牙椅数□□□三、人员情况职工总数：其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□四、诊疗科目预防保健科□全科医疗科□内科□外科□妇产科□口腔科□儿科□　眼科□耳鼻咽喉科□皮肤科□康复医学科□麻醉科□病理科□医学影像科□中

8、医科□检验科□其他□五、执业规范1、疫情报告：管理机构和制度□网络畅通□疫情报告登记规范□2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□分类收集□按规定处理□暂时储存设施和贮存时间符合要求□登记完整规范□开展相关培训□3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□开展消毒灭菌效果监测□记录规范□器械消毒液更换记录□空气消毒记录□医疗废物处理记录□高压灭菌记录□报告单位：报告单