卫生监督协管服务信息

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1、附表1：卫生监督协管信息报告登记表机构名称：报告时间：年月日序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。2.信息内容：对发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况的简单描述。附表2：卫生监督协管巡查登记表机构名称年度：年序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。附表3：农村集中式供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称：

2、负责人：地址：电话：检查项目检查内容检查情况备注卫生许可证有无有无卫生许可证有□无□时效是否过期是□否□供管水从业人员《健康证》有无《健康证》有□无□《健康证》是否过期是□否□卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有□无□有无卫生制度有□无□有无突发事件应急报告登记制度有□无□有无水厂卫生管理档案有□无□卫生设施消毒设施（设备）有无消毒设施(名称)有□无□消毒剂、涉水产品消毒剂、涉水产品有无批件并符合卫生要求有□无□蓄水池或水塔是否定期清洗消毒并有清洗记录是□否□水质消毒和自验管网水末梢水水质有无水质检测记录及游离性余氯测定

3、记录有□无□有条件的可开展消毒剂检测指标检测出厂水水质有无水质自检记录及游离性余氯测定记录有□无□有条件的可开展消毒剂检测指标检测被检查人（签字）；检查时间：年月日巡查员（签字）：巡查时间：年月日附表4：城市二次供水单位卫生巡查登记表被检查单位名称：负责人：地址：电话：检查项目检查内容检查情况备注卫生许可证有无有无卫生许可证有□无□时效是否过期是□否□从业人员卫生《健康证》有无《健康证》有□无□《健康证》是否过期是□否□卫生管理（卫生制度、档案）有无专职兼职卫生管理人员有□无□有无卫生制度有□无□有无突发事件应急报告登记制度有□无□有无

4、卫生管理档案（齐全）有□无□卫生设施消毒设施有无消毒设施（名称）有□无□使用消毒剂消毒剂有无批件并符合卫生要求有□无□二次水箱是否定期清洗消毒并有清洗记录是□否□水质消毒检验二次供水水质有无消毒记录及游离性余氯测定记录有□无□被检查人（签字）；检查时间：年月日巡查人员（签字）：巡查时间：年月日附表5：学校饮用水卫生监督检查表学校名称：负责人：地址：电话：内容要求检查情况备注饮用水卫生集中式供水、二次加压供水或自建设施供水有卫生许可证是□否□建立健全供水卫生管理制度是□否□有预防水污染事件发生的应急预案是□否□集中式供水或自建设施供水有水

5、质净化消毒设施，并运转正常是□否□涉水产品有有效涉水产品卫生许可批件是□否□供水人员持健康证明上岗（健康体检1次/年）是□否□有有效的水质检验报告单是□否□水质监测频率符合当地规定要求(2次/年）是□否□蓄水设施定期清洗消毒，并有记录(至少1次/年)是□否□水源或蓄水池周围保持良好的卫生状况水源周围30米内、蓄水池周围10米内无污染源是□否□桶装水饮水机定期清洗消毒，并有记录（至少1-2次/学期）是□否□索要桶装饮用水生产厂家许可证、检测报告资料。是□否□有储存桶装饮用水专用房间。是□否□被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日

6、10附表6：学校传染病防控监督检查表学校名称：负责人：地址：电话：项目要求检查情况备注组织管理建立校长为第一责任人制度是□否□有传染病防控管理组织是□否□传染病防控工作纳入学校年度工作计划是□否□有传染病疫情报告制度是□否□有晨、午检制度是□否□有学生因病缺勤登记报告制度是□否□有新生入学接种卡、证查验制度是□否□防控工作寄宿制或600名学生以上非寄宿学校配备卫生专业技术人员是□否□600名以下非寄宿学校配备保健教师是□否□寄宿学校应设立卫生室，非寄宿学校设卫生室或保健室是□否□卫生室应取得《医疗机构执业许可证》是□否□卫生技术人员有《

7、医师资格证书》、《护士资格证书》等资格证明是□否□卫生室建筑面积应大于40平方米、保健室建筑面积应大于15平方米是□否□有专（兼）职传染病疫情报告人员是□否□有传染病登记记录是□否□有晨检记录是□否□有因病缺勤登记记录是□否□有新生入学接种卡、证查验登记薄是□否□每年对在校学生进行一次健康体检，并建立学生健康档案是□否□与当地疾病预防控制部门信息沟通通畅是□否□因校方责任发生传染病暴发流行是□否□宣传教育学校卫生专业技术人员和保健教师接受学校卫生专业知识和急救技能培训是□否□开设健康教育课，传染病防控作为内容之一是□否□有以校园网络、广

8、播、板报、画报、宣传单等形式宣传传染病防控知识是□否□被检查人（签名）：检查人员（签名）：年月日年月日10附表7：医疗服务卫生巡访登记记录检查项目检查内容检查情况备注许可证有无是否持有《医疗机构执业许可证》