经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治

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1、万方数据史堡鳖垦处型盘查!!!!至!旦筮!!鲞筮!塑璺!i!』望!!!!!塑!!!z!!!!：!!!：!i：型!：!经皮肾镜碎石取石术并发症及其防治李为兵经皮肾镜取石术(PCNL)是腔内泌尿外科的重要技术之一。最近10余年，ESWL对肾脏的损伤作用逐步被认识，经皮肾穿刺微造瘘技术的发明，更有效的激光、气压弹道、超声等碎石设备的出现，使经皮肾镜技术得到快速发展。与ESWL和开放手术相比，PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石、取石；可一次性将结石击碎、全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤小于开放手术和反复ESWL。但PCNL本身也是一项风险

2、较高的操作，伴有一些特殊的并发症，主要特征是“种类较多、来势凶猛”，应该得到足够的重视和认真处置¨。1。一、术中出血术中出血是PCNL中最常见的并发症，主要原因包括：①穿刺通道选择不合理；②穿刺时伤及肾血管或其分支；③碎石过程中黏膜广泛受损后出血；④清石过程中造成肾实质严重撕裂伤；⑤误伤周围脏器后出血。PCNL术中出血征象及其处置如下：①出现手术视野模糊，严重干扰手术继续进行，需立即中止手术；②血压下降10～20mmHg(1mmHg=0．133kPa)，心率增加>20次／min，应立即增加输液通道，积极抗休克治疗；③预计短时间内无法完成手术，应立即终止手术，一般静脉性出血

3、，夹闭造瘘管30～60min可自行停止，可3～5d后二期取石；④少数情况下，动脉性出血需栓塞止血或开放手术探查。术中出血对于初学者而言，经常无法判断和把握手术是否中止的“度”。我们体会：①初学者只追求穿刺进入肾集合系统，但忽略了穿刺角度较小易造成操作受限，清石困难，操作中强行摆动器械可致肾实质损伤出血；②孤立肾患者，因孤立肾血供更为丰富，更易发生严重出血，导致最严重后果，术前应与患者和家属积极沟通，降低其治疗预期；③出现此类严重并发症，应及早终止手术，多学科联合救治，DOI：10．3760／cma．j．issn．1000-6702．2012．01．002作者单位：4000

4、38重庆，第三军医大学附属西南医院全军泌尿外科研究所Email：liweibins63@yahoo．com．cn·专家讲座·积极抗休克，控制后期肺部感染等并发症；(D二次手术时机选择3～6个月后，这样会大大降低手术风险。我们发现工作通道增大(如16F扩大为24F)-9实际的出血量并无对应关系¨o。二、肾集合系统穿孔和撕裂伤该并发症在PCNL的操作中较为常见。我们的经验是：①重在预防，操作轻柔，只要损伤不是十分严重、出血量不大，就可小心操作，继续取石；(爹术后留置双J管和肾造瘘管引流是必要的；③如果损伤较大，出血明显，应及时终止手术，置入相应口径的造瘘管，夹闭30～60mi

5、n，加强止血处理。待出血停止7—10d后再次手术”。。三、术中严重感染和脓毒血症结石本身携带大量的病原菌，在PCNL过程中，经常发生严重感染，导致感染性休克，乃至脓毒血症。脓毒血症发生时，隐蔽性强，起病迅速，进展快，病死率很高，其生发的主要病理生理过程为：尿液浮游菌和结石菌随冲洗液经开放的静脉、淋巴管大量进入体循环，从而快速大量繁殖，释放大量内毒素。失血过多、高压冲洗、手术时间过长、诊治延误等也是诱因之一。通常在术中或术后1～2h发生，表现为寒战、高热，呼吸急促，心率过快，血压过低，白细胞>2×10’／L或者过低。对于脓毒血症的治疗，我们建议把握以下几个关键点：①早期诊断

6、，在没有药敏结果时应用广谱抗生素经验治疗，保证血、尿抗生素有效浓度以控制感染，必要时推荐早期使用亚胺培南西司他丁钠；②保证充足的循环血量，保证重要器官的氧合作用；③呼吸机辅助正压呼吸，维持正常血氧饱和度；④全身支持治疗，预防多脏器衰竭、DIC和应激性溃疡等；⑤防治真菌等二重感染；⑥强调多学科协作。如果有条件，还应监测一个重要指标：降钙素原(PCT)，其与全身感染呈显著正相关，是脓毒血症诊断和预后的金标准，建议6h监测1次。若行PCNL穿刺引流出脓性液体，应立即抽吸、检查病原菌及做药物敏感试验；工作鞘扩张至24F以上；推荐使用超声弹道或双导管等带有负压吸引装置的碎石设备，可

7、于碎石同时抽吸脓液；保持较低万方数据±堡塑垦处型苤查!!!!笙!旦笙!!鲞箜!塑垦!堕!旦翌!：!!!!!翌!!!!：!!!：塑：盟!：!的灌注压；密切注意手术中生命体征的变化；若一期手术困难，预计手术时间较长可以放置引流管，待肾盂引流充分后行二期手术‘5⋯。四、邻近脏器损伤1．胸膜损伤：肋间入路应注意气胸的可能，如出现气胸可放置闭式引流管。术中穿刺定位要准确，入针和扩张“宁浅勿深”。尽量在腋后线后背侧入针以避免腹腔脏器损伤。在穿刺中、上组肾盏时，应在呼气末闭气后入针以减少胸膜损伤的机会。术中注意观察患者全身情况、腹部和呼吸情