释疑全科医生对治疗高血压患者的困惑

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1、释疑全科医生对治疗高血压患者的困惑本刊编辑部整理吉血压病是全科医生在社区中每天都要接触的慢性病。在临床工作中，很多医生对血压控制、用同药选择还有一些困惑和误区。今天，我们特邀请陈焕君全科医生就她在社区诊治的高血压病例，提出若千问题和困惑．向本期执行主编、我国高血压诊治专家孙宁玲教授进行请教，希望孙教授给予的这些临床指导，同时给广大读者带来帮助。陈医生：孙教授，您好!我在社区遇到一个高血压病欠佳，腹部胀满，小便调、大便干，失眠(每晚需服用安例，随访了很长时间，更换了多种药物，但血压控-I1一直定2～3片方可入睡)，下肢浮肿。不

2、理想，使我感到有些束手无策，非常荣幸有这次机会和患者2型糖尿病病史30年，开始应用降糖药定期复查您面对面请教。请您给予一些指点。取药。1999年在某三甲医院诊断为糖尿病肾病(用药不患者，女，69岁，主诉为“间断头晕40年，血压控制详)，目前使用优泌林早18U，中午、晚上均为l4U，睡不良加重3年。”惠者40年前每于活动后或情绪激动时，前未用(因该老人现在住于养老院，夜间常常出现低血出现间断头晕、头胀，无心悸、胸痛、肢体功能障碍，初糖)，空腹血糖为15mmol／L，餐后血糖为7～9．2mmol／期经休息后症状可缓解，未予注意，

3、后症状逐渐加重，频L。冠心病十余年，未行支架等治疗，长期口服欣康40繁出现，无缓解，遂就诊于某三级医院，测血压最高达mg／d；血脂异常病史十余年，现舒降之20mg，1次／晚，口200／100mmHg，确诊为“高血压病”，给予口服药物治服；否认肝炎结核病等传染史，无药物过敏史。患者的舅疗(具体药物及剂量不详)，血压控-I1后回家，后间断头舅和两个儿子均患高血压病、糖尿病。晕时轻时重，可以耐受，当感觉不好时到医院取药，后多入院时查体：体重56kg，身高158cm，BMI22．48，次在某三甲医院住院治疗，并查出患糖尿病、糖尿病肾

4、血压160／70mmHg，神清，精神差，面色萎黄，双眼睑无病，采用联合降压治疗，并多次更换降压药(厄贝沙坦浮肿，双肺呼吸音清，未闻干湿哕音，心界向左下扩大，／氢氯噻嗪固定复方、拜新同、络活喜、蒙诺、武都力、心率83次／min，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软无压痛反科素雅等)，效果均不理想。近3年惠者一直在我社区随跳痛，肝脏胁下未及，双足背动脉搏动减弱，双下肢重度诊取药，血压经常波动在160～200／60—100mmHg之间，浮肿。半年前开始每天服用拜新同3片、寿比山1片，血压控制在辅助检查：ALT14U／L，CHO4．91mm

5、ol／L，TG1．12150～170／50～90mmHg。现症见：头晕、头沉，无视物旋mmol／L，HDL2．44mmol／L，LDL2．14mmol／L，GLU15．8转，无头痛，时有胸闷气短，活动后加重，无胸痛，饮食mmol／L，BUN20．15mmol／L，Cr246ixmol／L，UA540gmol／L，K3．93mmol／L。糖化血红蛋白5．4％，空腹C肽内RAAS系统的活性较高一般降不到130／80mmHg以下。1．11ng／ml，餐后2小时C肽0．695ng／ml，尿微量蛋白1502009年最新欧洲高血压指南提

6、出了“J形曲线”现象，即mg／L。心电图示窦性心律，下壁陈旧性心肌梗死，前间血压降到一定的低值反而出现风险，因此血压并不是降得壁心肌梗死，左室肥厚(电轴左倾，左室高电压，ST_T改越低越好。在2009年欧洲高血压指南的更新评价中分析了变)。众多糖尿病的临床试验，多数都是经过强化治疗，但发现诊断：(1)高血压3级，极高危；(2)冠心病，陈许多糖尿病患者血压达不到130／80mmHg，说明这类患者旧性下壁及前壁心肌梗死；(3)2型糖尿病，糖尿病肾病降到指南要求的130／80mmHg本身就很困难，特别是糖尿(氮质血症期)。病肾病的

7、患者就更加困难(关于“J形曲线”相关内容请指南指出，对于糖尿病患者血压应控制在130／80mm见本期高血压伴冠心病患者降压曲线的拐点在哪里一Hg，但我们没有控制到这个水平，那么针对这位患者应该文)。所以，对于这样的患者，我们一般不急于将血压降制定什么样的降压治疗方案?如果说这位患者血压没有控到130／80mmHg。还有一点，是不是降得越低越好?因为制达标，舒张压却降到了60ITl／lqHgY2下，有时甚至降~'150这位患者有冠心病，陈旧性心肌梗死，说明她的大血管、mmHg，这时应该作何处理?如何识别重要器官脑、肾灌小血管以

8、及冠脉均有问题，那么这样的患者血压不能降得注不足，处理策略是什么?太低，如果舒张压降到50mmHg，有可能面临低灌注的问孙教授：从您叙说来看，我们分析这位患者的特点，题，若降N6ommHg以上就比较安全。这时候，只需要观首先诊断高血压是明确的，而且倾向于单纯收缩期高血察患者的舒张压水平即可