颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识

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1、万方数据虫堡翌垒处型苤圭!!!!生!旦筮!!鲞笙!塑g!也』盟!!塑!!珞：垒!g!!!!!!!：!!!：!!：盟!：!颅脑创伤长期昏迷诊治中国专家共识中华医学会神经外科学分会颅脑创伤专业组中华医学会创伤学分会神经损伤专业组颅脑创伤昏迷主要源于致伤因素对脑干网状结构及其投射纤维的损伤或对皮质的弥散性损害。患者出现认知、觉醒及知觉丧失被称为昏迷，持续1个月以上的患者称为长期昏迷。重型颅脑创伤导致长期昏迷的发生率为0．52％～7．33％，平均为2．90％。一、分类及定义根据临床神经系统状况评估，颅脑创伤后长期昏迷可分为植物状态和微意识状态两种类型。植物状态的概念于1972

2、年由Jennett和Plum-l。提出，此类患者自我意识和环境意识消失；对视觉、听觉、触觉或伤害性刺激没有持续的、可重现的、目的性的或自主的行为反应；对语言的理解力或表达力消失；存在睡眠一觉醒周期；下丘脑和脑干自主神经功能存在；大小便失禁；保留有不同程度的脑神经反射和脊髓反射。其主要临床特征是自我表达和沟通交流的功能丧失。微意识状态的概念系2002年Giacino等怛。提出，临床特征为：患者有简单的指令性动作；可用手势或语言回答是或否；可以发出言语能够被人理解；在相关环境刺激下，临时出现运动或情感行为且与反射性活动无关，如对情绪性的、但非中立性的话题或刺激以语言或视觉

3、的形式进行表达后，患者出现哭、微笑或大笑反应，或对评论或问题的语言内容产生直接反应，表现为发音或手势，或伸手取物，且物体的位置与取物的方向之问有明确的关系，或触摸、或握住物体，且接触方式符合该物体的大小和形状，或对移动、或突显的刺激产生直接反应，表现为眼球跟踪运动或持续凝视。其主要临床特征是出现间断可以重复的简单认知功能。二、颅脑创伤长期昏迷的相关因素格拉斯哥昏迷评分(Glasgowcomascale，GCS)所测得的外伤严重程度对长期昏迷有预测作用，包DOI：10．3760／cma．j．issn．1001—2346．2015．08．001通信作者：江基尧，上海交通大

4、学医学院附属仁济医院神经外科，Email：jiyaojiang@126．con．专家共识．括复苏后GCS评分、运动GCS评分、入院6h或24hGCS评分均与长期昏迷有相关性。3。鉴于传统的GCS评分的局限性，可以引入标准和个性化的评估手段，如昏迷康复评分修订版(CRS．R)和Wessex颅脑损伤评分(WHIM)；另外，手术时机、是否早期启动康复治疗、异常瞳孑L反应、颅内血肿、年龄、脑干反射消失、缺氧、低血压、颅内压增高或脑灌注压下降等因素均与颅脑创伤患者的长期昏迷具有相关性一。。三、长期昏迷患者的辅助检查1．脑电图、诱发电位：长期昏迷患者脑电图类型包括0波(4～7．5

5、Hz)和(或)8波(1～3．5Hz)频率范围中局灶性或弥漫性的连续慢波、间歇性8节律以及脑电图信号减弱，严重者呈等电位线。此外还可能出现痫样放电，如局灶性尖波。功率谱分析和脑电图相干性分析对于昏迷的转归有预后判断价值‘5o。患者脑干听觉诱发电位波形可能出现减弱、延迟或缺失；躯体感觉诱发电位也可出现异常，表现为N20对正中神经刺激的皮质反应延迟、减弱或甚至缺失。昏迷患者的听觉和躯体感觉脑磁图反应在多个频率带中出现延迟、减弱、不完整或缺失。6o。2．影像学检查：常规头颅CT及MRI检查不能提示长期昏迷的特征性表现。功能磁共振成像(fMRI)可直接反应脑神经的兴奋情况，对活

6、动的大脑皮质区域进行准确、可靠的定位，静息态和任务态fMRI的应用可以判定大脑默认网络的连接数量以及初、次级听觉中枢的活动性，并可进一步判断这些反应与意识之间的关联。MRI弥散张量成像(DTI)有助于了解脑干网状上行机活系统的神经纤维结构完整性"。。氟脱氧葡萄糖一正电子发射断层扫描(FDG．PET)测得的脑代谢率与脑结构中的神经元放电率相关，长期昏迷患者的糖利用率呈现全面性或区域性降低，是认知功能缺失的表现。单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术万方数据生堡弛丝处型盘查垫!i生!旦筮!!鲞筮!翅垦丛!』丛!!!!!!垡：垒!匙坠!!!i：!!!：!!：

7、盟!：!(SPECT．CT)常提示颅脑创伤后长期昏迷患者大脑半球脑血流量显著降低哺J。四、长期昏迷患者的催醒和相关治疗关于严重颅脑创伤后长期昏迷的催醒治疗至今尚缺乏I级证据。1．高压氧治疗：高压氧是颅脑创伤长期昏迷患者治疗的可选手段。我国高压氧舱设施分布广泛，为昏迷患者提供了方便的治疗途径。高压氧治疗昏迷的主要机制在于改善脑细胞的供氧，使部分功能可逆的细胞恢复功能，促进轴索再生，建立新的轴索联系，激活网状上行激活系统，同时可以通过降低血管通透性控制脑水肿。高压氧治疗期间应结合其他治疗方式以提高治疗效果’9o。2．药物治疗：长期昏迷患者在临床上可以选用