心血管常见用药误区(1)——盲目给药、主次不清

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1、万方数据·继续医学教育培训园地·(总24)中国临床医生杂志2008年第36卷第1期心血管病常见用药误区(1)——盲目给药、主次不清顼志敏(中国医学科学院中国协和医科大学阜外心血管病医院，北京100037)中图分类号：R541文献标识码：A文章编号：1008—1089(2008)01-0024—04[编者按]在包括手术和介入疗法在内的各种心血管临床治疗方法中，药物疗法是应用最普遍、最基础、最方便的临床治疗手段。尤其对于心血管常见病、慢性病，药物治疗更是最主要或者唯一的长期疗法。然而，任何药物都有两面性，既有

2、治疗作用、同时又具有潜在的不良反应。因此，科学决策、规范治疗、合理用药是临床医生必循的准则。从本期开始，特邀中国医学科学院阜外心血管病医院临床药理中心顼志敏教授，陆续发表系列病例讨论，讨论有关心血管病临床用药方面容易出现的问题，以指导临床医生避免误区、规范用药。l举例分析例1：盲目用药，有证据的药治无证据的病(“假病”给“真药”)。病例摘要：患者，女，55岁。阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。在劳累后及生气时诱发或加重，每次持续几秒钟到几小时，胸闷痛部位不固定，为丝丝拉拉针刺样疼痛，且伴后背部肩胛区持续性隐

3、痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG多导联T波倒置或低平，胸导ST段下移0．05mV，但各次ECG之间无动态性改变。平板运动试验阴性(一)(Bruce4级，未服B阻滞剂)。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史，已闭经2年。就诊查体：血压140／90mmHg(未用药)，HR88次／分，听诊心、肺无异常。ECG示非特异性的sT—T改变：多导T波倒置或低平，并且5年内的多次ECG之间比较无显著性改变。查血LDL-C3．4mmol／L(未用药)，TG1．9mmol／L，HDL-C1．4mmol／L，TC6

4、．1mmol／L，血糖5．6mmol／L。血ALT、CK、Cr及L、T4、Tsh均正常。血液流变学检查黏度多项增高。外院诊断：冠心病，心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：硝苯地平10mg，每日3次；异山梨酯10mg，每日3次；阿司匹林50mg，每日1次；阿伐他汀10mg，每日晚上服；美托洛尔25rag，每日2次。间断性点滴“活血化瘀中草药液体”，疗效仍不好，常觉头痛、下肢踝部水肿，且仍有胸闷痛间·24·断性频发。本院诊断：胸闷痛待查，自主神经功能失调?高血压(1级)。经对症及调理治疗后，胸痛症状及顾虑

5、仍较严重，甚至影响了正常生活和工作，且要求尽快确诊，行冠状动脉造影检查未发现异常。本院调整治疗：药物：比索洛尔2．5mg，，每日1次；通心络3粒，每日3次，隔月与复方丹参滴丸10粒，每日3次交替用药；氯美扎酮0．29，每日3次。健康教育，消除顾虑；鼓励多参加体力活动或者社交活动。指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。经3个月后，胸痛不适感觉明显减轻，血压120／80mmHg，HR72次／分，LDL-C3．2mmol／L，TG1．7mmol／L，ECG：V。一V4T倒置减轻，余无异常，门诊随访。[

6、病例分析与点评](1)因该患者为中年女性、胸闷痛极不典型，且平板运动试验阴性(一)，加上无冠心病的主要危险因素，故基本上在临床诊断上不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部肩胛区持续性隐痛，可能因颈椎病所致。(2)因该患者顾虑较严重，甚至影响了正常生活和工作，故此时行冠状动脉造影检查也属适应证。冠造未发现异常，可以确定排除冠心病。但不主张对所有胸闷病人，不先做无创性检查就一律冠造。万方数据中国临床医生杂志2008年第36卷第1期(总25)·继续医学教育培训园地·(3)自主神经功能失调，尤其在更年期时，往往伴随着一定

7、程度的交感神经兴奋，故服用B阻滞剂，同时合用一些芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。(4)因硝酸酯类可能引起头痛，短效硝苯地平可能引起踝部水肿，加上短效硝苯地平早已不推荐用于高血压治疗，故将两药停用。(5)因患者未用药的血压刚达到高血压的标准，血脂也在相应的目标范围内，而且又属于非冠心病的低中危者，故暂不用降压及降脂药，可以采用治疗性生活方式改变来纠正之。何况上述用药，也有一定的降压作用。使血压(<140／90mmHg)和血脂均已达标，尤其LDL-C水平(<3．4mmol／L)。(6)对于症状较重的功能性心

8、血管症的病人，非药物疗法及改善心理状态可能更重要，故应坚持活动一社交一药物三位一体疗法。辅助用药，口服一些对症有调理作用的镇静西药或中成药即可，大可不必静脉输液，后者毫无任何大规模临床试验的循证医学证据。(7)有些人可能合并更年期综合征，除了上述措施外，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。(8)对严重的自主神经功能失调的病人，要判辨是否属于抑郁或(和)焦虑症，分别给予百忧解或(和)罗拉等治疗。必要时，可推荐看心理专科或者精神科医