抗血小板治疗的进展与思考

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1、ACS抗血小板治疗的进展与思考复旦大学附属华山医院心内科施海明2011-2012年权威机构陆续更新ACS指南2011-2012ACS指南更新ACCF/AHAESC中国2011年8月UA/NSTEMI指南2011年2月UA/NSTEMI指南PCI指南CABG指南2012年UA/NSTEMI指南PCI指南提要ACS抗血小板治疗的重要性为什么指南如此密集修改？氯吡格雷真的将被新型P2Y12拮抗剂替代吗？ACS应该常规应用600mg负荷剂量吗？血小板功能检测能够指导临床吗？2011ESCNSTE-ACS指南：重申抗血小板治

2、疗的重要性抗血小板药物阿司匹林噻吩吡啶类衍生物GPIIb/IIIa阻滞剂急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征(ACS)是指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全性血栓形成为病理基础的临床综合征。ACS作为一个连续的疾病谱，包括不稳定型心绞痛(UA)、非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和猝死。易损斑块血栓形成内膜增厚动脉粥样硬化形成正常动脉内皮功能不全PathophysiologyofAcuteCoronarySyndromesPlaqueRupturePlateletA

3、ggregationOcclusiveThrombusMICK-MB&=MITroponinMicrovascularObstructionSimoonsML,etal.Lancet1999;353:II-26.阿司匹林降低稳定型心绞痛患者心脑血管事件的发生Juul-MöllerS,etal.,fortheSAPATGroup.Lancet1992;340:1421–5262225393401020304050严重的血管性事件发病率的降低（%）致死性MI非致死性MI血管性死亡所有原因所造成的死亡脑卒中ASA=7

4、5毫克N=2,035抗血小板治疗药物的演变氯吡格雷噻氯匹定阿司匹林1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险第一个噻吩吡啶类1991年FDA批准严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜1998年FDA批准疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷*替卡雷洛PCI时机不断前移，需尽早尽快实现血小板抑制时光匆匆，脚步匆匆——PCI实施时机前移GUSTOIVFRISCIIRITA3TACTICSISAR<30d<7d<72h4~48h<2.5h高危病人早期(<48h)CABG/PCI病

5、人在等待冠脉重建术时需面对再发心血管事件的风险：一个不安全期(aperiodoftroubledwater)。术前采用LMWH作抗凝治疗NSTE-ACS病人安全过渡到冠脉重建术的桥梁NSTE-ACS极高危病人即刻(<2.5h)行PCI治疗ISAR-COOL证明，即刻介入(<2.5h)优于延迟介入(86h)其主要终点*分别为5.9%和11.6%(p=0.04)；*主要终点：30天大面积非致死性MI或全因死亡的复合终点JAMA. 2003;290(12):1593-9替格瑞洛vs.氯吡格雷：快速起效ONSET/OFFSE

6、T研究使用aspirin的稳定CAD患者替：180mg起始+90mgbidvs氯：600mg起始+75mgqdIPA初剂后2小时(负荷量)(20mol/LADP,finalextent):替格瑞洛vs.氯吡格雷：88%vs38%,p<0.0001AdaptedfromGurbelPA,etal.Circulation.2009;120:2577–2585.氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛分类噻吩并吡啶噻吩并吡啶环戊基三唑嘧啶可逆性不可逆不可逆可逆激活前体药物，受代谢限制前体药物，不受代谢限制活性药物起效时间2-4h30min

7、30min持续时间3-10天5-10天3-4天大手术前停药5天7天5天P2Y12受体抑制剂之比较1、nengljmed361,11;nejm.orgseptember10,20092、2011欧洲心脏病学会非ST段抬高型急性冠脉综合征处理指南更新解读.中国医学前沿杂志.2011，第3卷第5期:97-99替格瑞洛普拉格雷氯吡格雷1、2、2011ESCNSTE-ACS指南EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedAugust26,201107版指南之后新的大型抗血小板治疗研究发

8、表2007年11月NEJM发表：普拉格雷较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，但引发各种出血风险，包括大出血、致死性出血和颅内出血风险的升高，既往卒中/TIA史、体重<60kg、年龄>75岁者无获益2009年8月NEJM发表：替格瑞洛较氯吡格雷相比，显著降低缺血性事件率，总体大出血风险相当，但非CABG相关性出血风险明显升高，呼吸困难、室性心律