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1、从冠心病抗血小板治疗进展看阿司匹林的正确应用四川省医学科学院·四川省人民医院李刚目录2016冠心病抗血小板治疗研究进展热点—新型抗血小板药物—抗血小板联合抗凝治疗—双抗时程冠心病患者阿司匹林规范化应用3抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIa血小板ADPGPIIb/IIIa5-羟色胺肾上腺素蛋白酶激活受体PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa 拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷AMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar4抗血小板药物的分类
2、1、血栓素A2抑制剂：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。不同种类抗血小板药的作用机理二次聚集抑制作用促进作用PGI2PGE1促进腺苷酸环化酶ATPcAMP5AMPPDE西洛他唑Ca2+CaCa2+Ca贮藏颗粒释放ADP，5－羟色胺等膜磷
3、脂花生四烯酸PGG2(H2)TXA2诱导血小板聚集引起血管收缩血栓素合成酶氯吡格雷阿司匹林环氧化酶纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体拮抗剂口服抗血小板药的历史氯吡格雷沃拉帕沙FDA批准药物获SFDA批准的时间1961198819911997200920112014双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定西洛他唑普拉格雷替格瑞洛新型抗血小板药物不断涌现Franchi,F.&Angiolillo,D.J.Nat.Rev.Cardiol.12,30–47(2015)近年ACS双抗研究进展汇总：普拉格雷、替格瑞洛预防CV事件优于氯吡格雷新型抗血小板药
4、物：EurHeartJ. 2016Feb3.pii:ehv744.[Epubaheadofprint]头对头比较，入选110例既往使用氯吡格雷的冠心病患者，随机分为普拉格雷（负荷剂量60mg维持剂量10mg/d）或替格瑞洛（负荷180mg维持90mgbid）两组治疗1周，通过VerfiyNowP2Y12监测血小板活性替格瑞洛普拉格雷P2Y12反应单位，PRU高血小板活性PRU>208普拉格雷与替格瑞洛进一步降低血小板活性且疗效相当TRITONTIMI-38:研究设计双盲ACS(UA/NSTEMI或STEMI)&计划行PCI*A
5、SA普拉格雷60mgLD/10mgMD氯吡格雷300mgLD/75mgMD主要终点:CV死亡,MI,卒中次要终点:CV死亡,MI,卒中,因缺血复发再次入院CV死亡,MI,UTVR支架内血栓(ARC明确/可能)安全性终点:TIMI大出血,致命性出血关键亚组研究:药代动力学,基因组中位治疗持续时间–12个月N=13,600*除外STEMIWiviottSDetal.AmHeartJ.2006;152:627-35.天TRITON–TIMI38 CV死亡,MI,卒中0510150306090180270360450HR0.81 (0
6、.73-0.90) P=0.0004普拉格雷氯吡格雷HR0.80 P=0.0003HR0.77 P=0.0001主要终点(%)12.1 (781)9.9(643)NNT=46ITT=13,608LTFU=14(0.1%)SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.TRITON-TIMI38:支架内血栓(ARC明确+很可能)天01230306090180270360450HR0.48 P<0.0001普拉格雷氯吡格雷2.4 (142)NNT
7、=771.1(68)终点(%)行PCI时植入支架N=12,844SlidecourtesyofDr.ElliottAntmanWiviottSDetal.NEJM.2007;357:2001-15.PLATO研究设计主要终点:心血管死亡+心肌梗死+卒中主要安全性终点:总大出血6–12个月暴露氯吡格雷如果已经服用,无需额外的负荷剂量;如果初次服用,先300mg负荷剂量,然后每日一次，每次75mg维持;(额外的300mg可在PCI前服用)替格瑞洛180mg负荷剂量,然后每日两次，每次90mg维持;(额外的90mg在PCI前服用)N
8、STE-ACS(中高危)STEMI(如果行直接PCI)已经服用或者初次服用氯吡格雷;24小时内随机索引事件(N=18,624)PCI=经皮冠状动脉介入治疗;ASA=阿司匹林; CV=心血管;TIA=短暂性脑缺血发作分层试验的主要疗效终点所有患者*替格瑞洛(n=9,333)氯吡
