肺部真菌感染的困惑和挑战

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1、真菌感染的困惑和挑战---如何看待呼吸道念珠菌定植与感染的关系？南昌大学第二附属医院呼吸科况九龙随着广谱抗生素、免疫抑制剂的大量使用，器官移植技术的广泛开展等，深部真菌感染因其极高的病死率成为了影响患者生命的重要疾病之一150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革兰阴性菌革兰阳性菌0(年)真菌脓毒血症患者数(例)深部真菌感染发病率呈逐年上升趋势MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.大扶康可覆盖90%的致病真菌，主

2、要包括念珠菌及新型隐球菌北京协和医院.2008年细菌抗微生物药敏感率统计念珠菌是最主要的致病真菌—2008年1月-2009年6月北京协和医院真菌检出率56%13%12%200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007临床分离菌株数占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%临床分离菌株数占酵母菌的百

3、分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMISDisk1997-2005年研究显示：白色念珠菌的临床分离率持续居高不下11997至2005年，全球134个研究机构对205329株酵母菌进行的监测；同时应用CLSI(曾为NCCLS)M44-A扩散法进行药物敏感性试验1、PallerMAetal.JClinMicrob. 2007;45(6):1735-1745.2、Dateonfile.2001-2007年期间，我国5所医院监测结果同样显示：白色念珠菌的临床分离率持续较高22001至2007年，我国5所医院(广州医学院附属医院，杭州浙江医学院附属第一医院，上海中山医

4、院，上海华山医院、北京协和医院)对所分离到的酵母菌进行监测的结果。并按CLSIM44-A纸片扩散法进行氟康唑的药敏实验侵袭性肺念珠菌病原发性：吸入为主，主要以支气管树感染为主，肺实质感染很少见继发性：血性途径为主，主要侵犯肺实质和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主体痰血检出率高，意义不大检出率低，有意义侵袭性肺念珠菌病深部真菌感染的早期诊断困难其原因有4方面：早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标

5、本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭-----念珠菌肺炎尤其如此。尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。一个健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。主要分布于皮肤、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。人体内正常菌群的分布难以区分污染、定植和感染痰液检测支气管肺泡灌洗液检测尿液检测腹水检测定植部位念珠菌感染的诊断：困难较大上气道念珠菌定植常见，气道分泌物（痰和BALF）培养阳性不能作为侵袭性感染的证据36例确诊肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培养阳性率为83%，而同期没有念

6、珠菌感染病理证据的对照组，痰培养阳性率也高达46%（p=0.08）EORTC/MSG定义：痰和BALF中丝状真菌和隐球菌镜检和培养阳性作为感染的微生物学证据，而念珠菌培养阳性（无论3次还是更多）只是定植区分呼吸道念珠菌感染和定植困难25名非粒细胞缺乏的机械通气(>72h)患者死后立即进行肺活检及下呼吸道采样肺组织活检念珠菌病8%（2/25）下呼吸道标本培养念珠菌40%（10/25）elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesin

7、criticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590VS.下呼吸道分离出念珠菌的意义有限ThesignificanceofCandidaalbicansinhumansputum念珠菌在健康人群的痰或唾液中的阳性率为20%在接受抗生素的住院病人中的阳性率为55%BaumGL(1960).NEnglJMed263:70–73Acineto