肺部真菌感染的困惑和挑战

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1、肺真菌感染的影像诊断问题深部真菌感染的早期诊断困难，其原因有4方面：早期感染的症状和体征没有特异性，往往易被原发病或已存在的细菌、病毒感染所掩盖。感染部位的影像学改变呈多形性，尽管高分辨薄层CT给临床以提示，但有一定的局限性。病原体检测不敏感，传统的真菌培养阳性率较低，而有时对阳性培养结果（如标本来自开放部位）难以判断是污染、定植还是侵袭。尽管生化和分子技术为快速诊断开拓了广阔的空间，但用于早期临床诊断仍需进一步验证其敏感性和特异性。肺真菌感染中应当澄清的几个概念:肺真菌病由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管的真

2、菌性炎症或相关病变，包括过敏性疾病，如变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）。真菌性肺炎（或支气管炎）指真菌感染而引起肺（或支气管）以炎症为主的疾病，是肺部真菌病的一种类型，不完全等同与肺真菌病。肺真菌感染中应当澄清的几个概念:侵袭性肺真菌病指真菌直接侵犯（非寄生、过敏或毒素中毒）肺或支气管引起的急、慢性组织病理损害所导致的临床疾病。肺真菌感染中应当澄清的几个概念:播散性肺真菌病指侵袭性肺真菌病扩散和累及肺外器官，或发生真菌血症。肺真菌感染中应当澄清的几个概念:肺真菌感染中应当澄清的几个概念:深部真菌感染：指真菌侵入

3、内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染(如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等)和2个及以上器官(组织)受侵犯的系统性真菌感染(如播散性念珠菌病、真菌血行感染等)。与深部真菌感染相对应的概念是浅部真菌感染，指真菌仅侵犯表皮的角质层、毛发和甲板。肺孢子菌：原称肺孢子虫或卡氏肺囊虫，现已从原虫类划归为真菌类。肺真菌感染中应当澄清的几个概念:医学真菌分类重要医学酵母菌分类医学重要的霉菌分类致病性真菌与条件致病性真菌的区别致病性真菌（传染性真菌）属原发性病原菌，常导致原发性外源性真菌感染，可

4、侵袭免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足藓菌和孢子丝菌等。条件致病性真菌（机会性真菌）如念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、毛霉菌属、青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，可导致深部真菌感染。肺曲霉菌病指由曲霉属真菌引起的一组疾病，包括：食用被曲霉产生的真菌毒素污染食物引起的中毒吸入曲霉孢子或曲霉菌丝片段引起的机体组织、器官的变态反应；曲霉球肺和其他器官的炎

5、症性、肉芽肿性和坏死性曲霉感染；系统性或播散性的曲霉感染。根据临床特点分类：定植：气道中吸入空气传播的曲霉后持续存在，但不致病。包括肺曲霉球、寄生性支气管曲霉病。过敏：包括过敏性支气管曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、曲霉致敏的支气管哮喘。侵袭性肺曲霉菌病：分急性（病程<1个月）、亚急性（病程1-3个月）和慢性（病程>3个月）。主要以累及肺部为主，也可以同时合并有气管、支气管内病变。慢性肺曲霉病：包括曲霉性气管支气管炎（可分为肉芽肿、溃疡性曲霉病）、慢性空腔性（坏死性）肺曲霉病、慢性纤维化性曲霉菌病和肺曲菌球。其中慢性坏

6、死性肺曲菌病可视为侵袭性肺曲霉菌病。肺曲霉菌病临床症状：寄生型：最常见的是咯血，从少量到大量不等，可有慢性咳嗽、偶有体重减轻。过敏型：急性期有顽固性喘息、发热、咳嗽、咳黏稠或脓性痰，慢性期为肺纤维化和支气管扩张。侵袭型：多见于粒细胞确乏或其它各种高危因素的患者，呈急性肺炎症状，可以迅速进展至呼吸衰竭，咯血是不同于细菌性肺炎的有诊断参考价值的症状。鉴别诊断表2几种肺内球形病灶的鉴别点曲霉菌结核球良性肿瘤肺脓肿年龄30岁以上见于男性青壮年多见不定不定症状多有咯血较少常见发热、脓痰、白细胞升高痰可找到曲霉偶尔找到结核无细

7、菌X线上肺较多上肺野多见不定中下肺野较多形态圆球形/卵圆形圆形/椭圆形圆形/椭圆形圆形/椭圆形密度均匀球体上访常有一新月形透亮区，但球体可随体位改变而变位多不均匀，有钙化，可有空洞形成常均匀，可有钙化，无空洞影早期呈均匀块，空洞形成后中心透亮，有液平面边缘光滑或略毛糙一般清晰清晰，光滑模糊或较清晰肺野清晰或有病变可有纹理走向清晰或肺不张清晰阴影肺门，周围多见。有结核病灶--侵袭性肺真菌病诊断依据：发病危险因素：外周血WBC<0.5×10/L,中性粒细胞减少或缺乏,持续>10d；体温>38℃或<36℃，并伴有下列情况

8、之一：此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(≥l0d)；此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；有侵袭性真菌感染史；AIDS患者；存在移植物抗宿主病；持续应用糖皮质激素(简称激素)3周以上；有慢性基础疾病；创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等(任何1项)。临床特点主要临床特征：侵袭性肺曲霉病:胸部