急性支气管炎

《急性支气管炎》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、***住院病历住院号：姓名：***·***单位：***性别：女性住址：***年龄：40岁入院日期：2013-9-2210：00族别：维族记录日期：2013-9-2211：35婚姻：未婚病史陈述者：患者本人及家属职业：个体可靠程度：可靠籍贯：新疆且末县过敏史：否认主诉：阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天。现病史：患者及家属诉于入院前1周无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，咳白色粉末样痰，易可出，无声音嘶哑及气促，无恶心及呕吐，无呼吸困难及气喘。当时自行口服止咳化痰药1周天后，效果欠佳，入院3天前患者出现同上述症状并加重恶心，呕吐，为了进一步诊治，故今日来我院门诊就治，以“急

2、性支气管炎”为诊断收住我院。患者病程中神志清，精神尚可，饮食及睡眠欠佳，自患病以来体重无变化。个人史：出生于本地，无疫水、疫区接触史，小学文化，个体，无有吸烟、饮酒等嗜好，无冶游史。婚姻史：21岁结婚，配偶健在。家族史：3弟3妹均体健，否认家族遗传及传染病史。体格检查体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：22次/分发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听

3、力无障碍。鼻外形正常，鼻腔通气畅，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血。咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，其上未附着脓性分泌物。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及心包摩擦感，心浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，肛门外生殖器未查，脊柱及四肢关节无畸形，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：暂缺。病历续页住院号摘要患者***·**

4、*，女性，40岁，维族，个体，未婚，以“阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天”为主诉收住院。查体：体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：22次/分。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。确定诊断：初步诊断：急性支气管炎急性支气管炎记录者：/病历续页住院号首次入院病程记录2013-9-2214:35患者***·***，女性，40岁，维族，个体，未婚

5、。于2013年9月22日10时入院。本病例特点：1.患者女性，起病急，病程短。2、患者以“阵发性咳嗽、咳痰1周伴加重3天。”为主诉收住院。3、入院查体：体温：36.8℃脉搏：80次/分呼吸：24次/分血压：查体400/80mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，表情自如，自动体位，步态正常，合作，全身皮肤粘膜无黄染，咽部无充肿，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗糙，闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾未触及重大，肠鸣音正常，生理反射存在，病理反射未引出。诊断分析：患者及家属诉于入院前1周无明显诱因开始出现咳嗽，以干咳为主，咳白色粉

6、末样痰，易可出，无声音嘶哑及气促，无恶心及呕吐，无呼吸困难及气喘。当时自行口服止咳化痰药1周天后，效果欠佳，入院3天前患者出现同上述症状并加重恶心，呕吐，为了进一步诊治，故今日来我院门诊就治，以“急性支气管炎”为诊断收住我院。鉴别诊断：1、肺结核；常有发热，乏力，盗汗，及消廋等症状，痰液找抗酸杆菌，及胸片线检查可以鉴别。2、急性咽炎：骤起咽痛、发热，伴全身不适，咽部弥漫性充血，两侧扁桃体无分泌物，会厌不肿。初步诊断：急性支气管炎治疗计划：1.、抗炎：克林霉素磷酸酯针0.45g静滴40小时1次。2、止咳化痰：氨溴索针15mg静滴一日二次。签名：2013-9-2310：1

7、0查房记录今日查房：患者神志清，精神好，饮食可，睡眠尚可，大小便正常咳嗽，咳痰症状较前好转。无气喘，无呼吸困难，无其他不适，查体：体温：36.8，咽喉部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双吸音可闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病历续页住院号；病理性杂音，腹平软，无压痛，今日院长查房后同意上述诊断与治疗方案，此治疗同前，持续治疗，密切观察病情变化。记录者：/2013-9-2610：30查房记录今日查房，患者精神好，饮食睡眠可，咳嗽，咳痰症状有所好转。无发热，偶有心慌不适，查体