2012病历书写基本规范试卷

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1、2012年病例书写岗前培训姓名科室成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以

2、注明。A、5B、6C、7D、85、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（）起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请

3、发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。A、24B、48C、72D、1211、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史

4、C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B24小时.C.48小时.D.72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天417、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长

5、短D.病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有床诊疗操作记录应在造作完成（）后书写。A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻20、科简会诊一般应在（）小时内完成。A.24B.48C.72D.10分钟二、是非题：（10分）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。（）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。（）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。（）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示

6、区别。（）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。（）7、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（）8、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。特殊情况下由第一

7、助手书写时，应有手术者签名。（）9、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。（）10、病历的原始性、真实性不能被质疑，不能为了符合查房时限要求而擅改查房时间。（）三、填空题：（30分）1、病历书写应当、、、、、。2、门诊病历必须在 时完成，住院病历在病人住院后  小时内完成，入院后首次病程记录必须在入院小时完成。3、手术安全核查记录应有、和三方核对、确认并签字。4、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果

8、。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该及。5、初诊中医门诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，及和医师意见等。6、实习医师和试用期医师所写病程记录必须有签名（在本院注册的执业医师）；在履行告知义务的各种病程记录中，患方签名人必须与相一致。8、医务人员所作的各种有创检查、治疗，病程记录中须知情同意签