全球视角下的中国医改

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1、维尼整理全球视角下的中国医改中国的医改应该以人人享有健康为目标，医疗仅仅是实现健康的手段。我们要从国民经济和社会发展总体战略高度制定保障国民健康的基本制度，建立符合国情的全民医疗卫生保障体系和有利于人民健康的经济社会发展体系。我们要建立全民参与、全民享有的健康保障体系。中国医改的探索，也给了我们探索人类新的发展模式和医疗模式，实现东方文明伟大复兴的机会。中国的迅速发展，遭遇到极大的资源瓶颈。我们必须探索新的生产、生活模式。医改是一个综合问题，需要放到整个发展模式的角度去研究。【作者简介】李玲：生于江苏镇江。1982年和1987年获武汉大学物理学学士和经济学硕士学位。1987年赴

2、美留学。1990年和1994年获美国匹兹堡大学经济学硕士和博士学位。曾任美国马里兰Towson大学经济学院副教授（终身职位），曾在美国匹兹堡大学经济系、香港理工大学管理系任教。2003年回国任教，担任北京大学中国经济研究中心副主任、经济学教授、博士生导师。目前兼任卫生部政策与管理研究专家委员、北京市政府顾问、广东省医疗卫生改革顾问、世界银行中国医疗卫生改革专家顾问、中国老年协会理事等职。长期关注中国社会保障和医疗卫生事业的改革和发展，主要教学和研究领域包括:卫生经济学、卫生服务管理、医疗计划与评估、老年经济学、商学研究方法、经济增长和公共财政。一、从希波克拉底誓言说起维尼整理维

3、尼整理传统社会，健康主要是个人的责任，医疗服务的提供主要靠医生个人的职业道德来保障。2400多年前，古希腊名医希波克拉底就创立了著名的“希波克拉底誓言”，宣誓“一定把病人的健康和生命放在首位”。这一誓言直到今天都是全世界医生的行为规范，也是人类历史上最早的成文的职业道德。异曲同工，中国唐朝的孙思邈在《大医精诚》中提出，凡是病人，“不得问其贵贱贫富、长幼妍蚩、怨亲善友、华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑凶吉，护惜身命”。这些，都是对于医疗行业特殊性的最早认识。随着经济发展和社会生活的复杂，人们对健康的要求越来越高，于是首先在家族、行会内部，出现了通过成员集资来

4、分散疾病风险的机制，后来逐步演变成为商业保险。但是，商业保险以营利为目的，而疾病风险往往集中于生大病的少数人，保险公司为了营利会排除身体不好的，或者没有支付能力的人参加保险，商业保险难以起到分散疾病风险的作用。1883年，为了增强国家力量，德国俾斯麦政府在历史上首次建立了由政府强制举办的社会医疗保险，规定年薪2000马克以下的工人必须参加，保险费由雇主和工人共同缴纳。在这以后，英国和欧洲很多国家都学习德国，通过政府力量推动社会保险。1917年苏联成立以后建立了一种崭新体系，即把保险和医疗服务合二为一，政府直接举办医院，提供廉价医疗服务。这是人类的一个进步。英国一开始是模仿德国的

5、社会保险制度，二战后，剑桥大学教授贝弗里奇发表了著名的《贝弗里奇报告》，奠定了欧洲福利国家的基础。二战后，英国也建立了依靠公立医院的全民医疗服务。我们今天说的“维尼整理维尼整理英国体制”，实际来源于苏联。而美国的全民医保始终是一个难圆的梦。美国是当前唯一没有全民医疗保障的发达国家。美国在1935年大萧条中建立了养老和伤残保险，二战后，美国多次推行全民医保计划，但都没能实行。美国是世界上医疗费用最高的国家，人均近7000美元，但是仍有5000万人没有保险。现在美国在如火如荼地进行总统竞选，医改正是最热门的话题，每个候选人都提出了一套医改方案。二、全球医改天下大势从国外许多国家的改

6、革中，如德国、泰国和墨西哥等，我们看到的共同趋势是，政府在医疗领域干预力度加大，并且干预主要体现在医疗服务层次。在医疗体制中，三个主要角色是患者、医疗服务供给者（医院）和保险机构，和通常产品的供需双方博弈并不一样。有了保险之后，在按服务项目收费的情况下，对于患者的激励是“不看白不看”；对医疗服务提供者的激励是提供尽可能多、尽可能贵、尽可能复杂的服务，而这些服务不一定是成本效益最高的。供需双方都有动力扩大服务的数量和成本。保险公司用多种办法控制供需双方的行为：通过制订治疗方案、用药清单、收费清单、手术事先授权、效果评估等办法控制供方行为；通过增加起付线、共付率、缩小保险范围、增加

7、患者信息等办法，来控制需方行为。但是，在三角博弈中，医疗服务提供者始终有信息优势，这些办法是管不住它的。维尼整理维尼整理怎么解决这个问题呢？就是把供给方和保险方合二为一。克林顿政府当年计划由政府举办全国一体的医疗保险，从总体上控制成本。但是政治环境不允许，于是退而求其次，通过商业保险公司和医院签约，让提供方和保险方合二为一，成为管理保健组织（HMOs）。被保险人按人头包给HMOs，只要缴纳固定保险费用，作为HMOs的固定收入。这样，HMOs要增加收益，只能控制成本。所以，把医疗服务和保险方合