心脏杂音的诊断与鉴别诊断

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1、心脏杂音的诊断与鉴别诊断山东大学第二医院儿科王振先主任医师一、心脏杂音的定义及产生的机理（一）定义（二）产生机理（一）定义心脏杂音（cardiacmurmur）是指心音和额外音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。它的特点是持续时间长，性质特异，可与心音分开或连续，甚至掩盖心音。（二）心脏杂音产生机理主要为心脏或血管内的涡流(turbulentbloodflow)。当血流加快或血管径异常或血液黏制度改变时，血流变为涡流，形成漩涡，撞击心室壁、瓣膜或血管壁使之产生振动，当强度足以传导至胸壁或体表时即产生心脏杂音。正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异

2、常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为湍流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。心脏杂音产生机理1.血流加速：运动高热，甲亢、贫血2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二尖瓣狭窄3.瓣膜关闭不全4.异常血流通道：室间隔缺损，动脉导管未闭5.心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂6.大血管瘤样扩张：动脉瘤二、心脏杂音的分类（一）按部位（二）按时相（三）按强度心脏杂音的分类-按部位1.心尖部也即二尖瓣区，在胸骨左缘第五肋间锁骨中线内侧，相当于血流自左房流入左室的方向。新生儿位于胸骨左缘第四肋间水平。2.主动脉瓣区位于

3、胸骨右缘第二肋间处，相当于升主动脉位置。3.肺动脉瓣区位于胸骨左缘第二肋间处，相当于肺动脉瓣口位置。4.三尖瓣区收缩期杂音位于胸骨左缘第四肋间处或剑突附近，相当于右心室贴近的位置。5.胸骨左缘三、四肋间多为室间隔缺损引起的杂音，可因室间隔的类型和部位有所变异。6.心底部位于胸骨左或右缘第一、二肋间，或胸骨上窝附近。多见于左右支肺动脉狭窄。7.其他部位杂音（1）头部听诊：良性头部杂音、眼球杂音；（2）颈部听诊：颈静脉音、锁骨下动脉杂音。甲状腺杂音锁骨上动脉杂音；（3）胸背部杂音：胸膜粘连性杂音、乳房杂音；（4）腹部血管性杂音：肝区动脉杂音、肝区静脉杂音肾动脉狭窄产生的

4、杂音、腹主动脉及其分支受压产生的杂音、来源于腹主动脉及其分支的杂音妊娠杂音、脊肋角血管杂音；（5）四肢听诊：动静脉瘘、动脉瘤血管瘤、主动脉瓣关闭不全。心脏杂音的分类-按时相1．收缩期杂音2．舒张期充盈性杂音3．连续性杂音4．双期杂音1.收缩期杂音收缩期喷射性杂音收缩期反流性杂音收缩期喷射性杂音高压的血流从心室快速喷入大血管所致，见于：①主动脉和肺动脉口狭窄（包括瓣上、瓣膜和瓣下部狭窄）；②主动脉根部或肺总动脉扩张；③心室喷入大血管的血量增多或速度增快。喷射性杂音的特征：①杂音出现于收缩中期；②杂音呈递增一递减型，在心音图上为菱形；③杂音多终止于第二。乙音之前；④音调

5、较高或中等；⑤杂音强度与心室喷血平均速度成正比；⑤心室射血开始时，主动脉或肺动脉随之扩张，故多数喷射性杂音开始时常伴有收缩喷射。收缩期反流性杂音血流在心室收缩期从一个高压腔快速地反流到一个低压腔所致。见于：①房室瓣关闭不全时；②，动室间隔缺损或穿孔；③主一肺动脉间沟通伴肺动脉高压。收缩期反流性杂音的特征：①时限占据整个收缩期，为全收缩期杂音；②音调高；③形态多为一贯型，亦可有变异；④强度与反流量成正比（室间隔缺损例外）；⑤传导多较广泛。2．舒张期充盈性杂音由于房室瓣狭窄，血流通过狭窄的房室瓣口产生湍流场所致。其特征：①出现时间较早，多在舒张早期；②杂音呈递减型；③音

6、调高，响度低，呈叹气样；④在胸骨左缘2或4肋间最清楚；⑤不伴有震颤；⑥肺动脉瓣第二音明显亢进。3．连续性杂音是在收缩期与舒张期之间连续的杂音，其间无间断。该杂音其收缩期呈递增型，舒张期呈递减型，故形成一个以第二心音为大菱峰的大菱形杂音。连续性杂音必须与来回性收缩舒张双期杂音鉴别，后者在双期杂音之间常间以第二心音。其杂音见于：①血管或心腔之间有分流，由于主动脉压无论在收缩期还是在舒张期均高于血管或心脏分流入压力较低的血管或心脏，分流在收缩期与舒张期中连续进行，因而产生连续性喷流，如动脉导管未闻；②血流通过极狭窄的血管；③血流速度增快通过正常或扩张血管，也产生连续性杂音

7、，如颈静脉营营音。连续性杂音又很响亮如同机器运转发出的声音，亦可低轻而呈营营音。4．双期杂音亦称“来回性杂音”，是指收缩期与舒张期杂音共同存在但二者可以明确分开。可见于梅毒性主动脉瓣关闭不全（收缩期杂音是由于升主动脉壁破坏、扩张及内膜不光滑之故）、瓦氏窦（Valsalva瘤）破坏、风湿性主动脉瓣关闭不全与狭窄、冠状动脉与冠状静脉瘘、胸腔内动静脉瘘、肺动脉瓣关闭不全与狭窄等。心脏杂音的分类-按强度杂音的强度取决于：①狭窄程度：一般情况下，狭窄越重，杂音越强，但极度狭窄以至血流通过极少时，杂音反而减弱或消失；②血流速度越快，杂音越强；③狭窄口两侧压力差越大，杂音越强