2016年度妇科护理不良事件成因分析报告

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1、WORD格式-专业学习资料-可编辑2016年度妇/神2科护理不良事件成因分析报告2016年度妇/神2科共计发生护理不良事件共8件，现对科室上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表12016年度护理不良事件分类情况类型非计划静脉输液意血标本未采跌倒其他合计年度拔管外坠床第一季度000303第二季度000101第三季度111104第四季度000000小计111508病人床号年龄发生时间不良事件不良事件当事人当事人备注姓名类别级别（主要/次要）（年资/学历/级别）李荣65462016-01-02跌倒

2、在地Ⅲ朱玲3/本科/N1跌倒11:05孙荣智64762016-01-21病人坠床Ⅲ葛舒静4/本科/N1坠床00:30熊良贵67732016-03-26跌倒在地Ⅲ樊娟娟4/大专/N2跌倒18:30王汉成67602016-04-21跌倒在地Ⅲ陈亚珊6/本科/N2跌倒19:00庄露青46272016-07-21标本Ⅲ葛舒静4/本科/N1血标本09:20未做邹异花26382016-07-输液Ⅲ陈亚珊6/本科/N2提前拔--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑2619:20针江鸣章62842016-08-04管道Ⅲ赵必媛5/本科/N2非计划04:30性拔管张承才758220

3、16-09-11跌倒在地Ⅲ陈亚珊6/本科/N2跌倒07:00--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑图表22016年度护理不良事件分类占比情况2016年护理不良事件发生占比情况12%13%非计划拔管静脉输液意外血标本未采62%跌倒/坠床13%--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%2016年护理不良事件发生占比非计划拔管静脉输液意外血标本未采跌倒/跌到1--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑二、2016年度护理不良事件发生时间特点图

4、表32016年度护理不良事件发生日期特点2016年护理不良时间发生时间占比情况13%13%周一周四周六25%周日49%三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表42016年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况2016年不良事件发生的人员工作年限特点6-10年20%3-5年6-10年3-5年--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑80%--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑图表52016年度护理不良事件发生人员能级分布情况2016年不良事件发生的能级分布N140%N1N2N260%--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-

5、可编辑从图表4～5可以看出：2016年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑主要以工作3-5年内的护士为主，总占比为80%，发生护理不良事件的能级分布，以N2级护士为主，--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑N2级护士发生不良事件的比例占60%，N2护士也是不良事件的高发人群。--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑四、2016年度主要护理不良事件原因分析及整改措施（一）非计划拔管原因分析及整改措施原因分析１患者方面：a意识不清，依从性比较差b患者病情导致

6、注意力不集中c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2.医护方面：a忽略舒适的插管途径b临床护理经验不足，安全意识缺乏，缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当，宣教不到位e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识３.时间方面：发生在凌晨04:30４.导管方面：固定不到位，不规范--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑整改措施：护士安全意识缺乏、临床经验不足、注意力不集中是引起非计划拔管的因素。根据原始资料分析，拔管事件中虽时间发生在04:30,据患者家属交代患者拔管时神志清楚，说明护理人员未做好管道的固定和宣教工作，存在宣教、沟通不到位，

7、导致患者依丛性较差。针对主要原因整改如下：1、严格落实分级护理巡视制度，做到按级别护理要求进行巡视。对有意识改变或烦燥的患者合理使--学习资料分享----WORD格式-专业学习资料-可编辑用约束，适当给予心理安慰并协助指导正确翻身拍背。做好健康宣教工作，告知病人自行拔除导管的严重后，以得到病人及家属的理解与配合。2、做基础护理和床边交接班时，重点检查管道安全程度，及时发现排除安全隐患，加强固定。避免由于外力原因引起的管道滑脱。3、对有意识改变或烦燥的患者请示医生，必要