2010年安全工程师《安全生产事故案例分析

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1、安全生产事故案例分析精讲班第12讲讲义事故的直接原因事故原因分析三、事故的直接原因对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深人到问接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：1．在事故发生之前存在什么样的征兆。2．不正常的状态是在哪儿发生的。3．在什么时候首先注意到不正常的状态。4．不正常状态是如何发生的。5．事故为什么会发生。6．事件发生的可

2、能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。7．分析可选择的事件发生顺序。一、事故原因分析的基本步骤《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。(一)整理和阅读调查材料(二)按以下7项内容进行分析1．受伤部位；2．受伤性质；3．起因物；4．致害物；5．伤害方式；6．不安全状态；7．不安全行为。(三)确定事故的直接原因(四)确定事故的间接原因(五)确定事故责任者 不安全状态二、直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：1．机械、物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

3、(1)无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；(电气)未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。(2)防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒

4、梭；其他。(2)强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(1)无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)通风不良。包括：无

5、通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。 人的不安全行为2．人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告：①未经许可开动、关停、移动机器；②开动、关停机器时未给信号；③开关

6、未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；④忘记关闭设备；⑤忽视警告标志、警告信号；⑥操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作)；⑦奔跑作业；⑧供料或送料速度过快；⑨机械超速运转；⑩违章驾驶机动车；11酒后作业；12客货混载；13冲压机作业时，手伸进冲压模；14工件紧固不牢；15用压缩空气吹铁屑；16其他。2)造成安全装置失效：①拆除了安全装置；②安全装置堵塞．失掉了作用；③调整的错误造成安全装置失效；④其他。3)使用不安全设备。①临时使用不牢固的设施；②使用无安全装置的设备；③其他。4)手代替工具操作。①用手代替手动工具；②用手清除切屑；③不

7、用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进入危险场所。①冒险进入涵洞；②接近漏料处(无安全设施)；③采伐、集材、运材、装车时，未离危险区；④未经安全监察人员允许进入油罐或井中；⑤未“敲帮问顶”便开始作业；⑥冒进信号；⑦调车场超速上下车；⑧易燃易爆场所明火；⑨私自搭乘矿车；⑩在绞车道行走；11未及时撩望；7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。8)在起吊物下作业、停留。9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。10)有分散注意力行为。11)在必须

8、使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用。①未戴护目镜或面罩；②未戴防护手套；③未穿安全鞋；④未戴安全帽；⑤未佩戴呼吸护具；⑥未佩戴安全带；⑦未戴工作帽；⑧其他。12)不安