2011版NCCN胃癌指南更新解读11

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1、季加孚：2011版NCCN胃癌指南更新解读2011-06-0109:38　稿源：《医师报》北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤外科季加孚   NCCN即美国国家综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork），是由美国最顶尖的21家美国癌症中心组成的学术联盟。该组织通过文献回顾、专家共识等对常见恶性肿瘤的诊断、治疗进展每年进行更新，“为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，改善和提高肿瘤治疗水平”。2006年NCCN首次与中国肿瘤专家合作，推出NCCN中国版。新近2011年第一版NCCN胃癌指南推出，笔者以本

2、文作一解读，以飨读者。   2011年第一版指南的修订较为广泛，调整内容包括检查及分期、病理学分析和HER2检测、内窥镜分期和治疗、围手术期辅助治疗、支持治疗原则以及随访等。值得注意的是，本次修订着重强调新版TNM分期的采用，增加了内窥镜、病理学分析、HER2检测和曲妥珠单抗的使用。   通过2011年第一版NCCN指南，我们看到了胃癌诊治策略正在逐步细致化、个体化，东西方观点也从迥异发展到了相互理解、求同存异。在高级别循证医学证据日渐增多的背景下，胃癌防治将会更加科学、规范。强调采用新版TNM分期   胃癌的合理分期对综合治疗

3、方案的选择、疗效及预后判断均具有重要意义。自1977年第1版发布以来，TNM分期一直是胃癌临床分期的主要方法之一。自2010年起，美国癌症联合会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）的第7版TNM分期标准颁布实施，与2002年第6版TNM分期相比，新版分期系统对肿瘤浸润、淋巴结转移等判定进行了比较大的调整，主要内容包括如下及表。   TNM分期：（1）将原T1N1（3~6）M0/T2bN0M0由ⅠB期改为ⅡA期；（2）将原T2aN1（1~2）M0由Ⅱ期改为ⅡA期，原T2bN1（3~6）M0由Ⅱ期改为ⅢA期，原Ⅱ期的其余情况则调整

4、为ⅡB期；（3）将原T2bN2M0/T3N1（3~6）M0由ⅢA期改为ⅢB期；（4）原ⅢB期调整为ⅢC期；（5）原Ⅳ期中M0的情况按照T、N的变化分别调整为ⅡB、ⅢA、ⅢB及ⅢC期，新Ⅳ期仅包括M1。   新版分期发布后，有不少学者从不同角度进行验证。Qiu等对1000例胃癌患者进行回顾性分析，发现第七版NCCN分期在预测5年生存率方面较第六版没有优势。Ahn等对9998例胃癌患者，使用两种分期标准，第七版分期中每一期5年生存率都存在统计学差异；进一步对比T2和T3、N1和N2的病例，发现5年生存率均存在统计学差异；在第六版中处

5、于同一期的病例，采用第七版重新分期，也发现存在5年生存率的差异。我们认为第七版分期对于胃癌分期和预后判断更加细化、准确。但相应治疗策略的调整尚需进一步探讨。毋庸置疑，本次分期的更新更加体现了个体化治疗的趋势。   在第七版分期中，对于食管和胃食管结合部腺癌的分期也进行了修订：根据肿瘤侵犯深度（T），淋巴结情况（N），远处转移（M）和肿瘤分化级别（G）进行综合分期。   T分期 （1）Tis由旧版的上皮内癌修改为重度非典型增生或上皮内癌。（2）T4，即肿瘤侵犯临近结构，细分为T4a和T4b。T4a指肿瘤侵犯临近结构，可以切除，例如

6、侵犯胸膜、心包或纵隔。T4b指肿瘤侵犯临近结构，无法切除，例如侵犯主动脉、椎体或气管。   N分期 区域淋巴结定义为颈部淋巴结到腹部淋巴结之间的食管周围淋巴结。N0为无淋巴结转移，N1为1~2枚淋巴结转移，N2为3~6枚淋巴结转移，N3为≥7枚淋巴结转移。   M分期 M0定义为无远处转移，M1定义为远处转移。   组织学级别 G1为高分化，G2为中分化，G3为低分化，G4为未分化。   分期 0期（TisN0M0G1），ⅠA期（T1N0M0G1~2），ⅠB期（T1N0M0G1~2，T2N0M0G1~2），ⅡA期（T2N0M0G

7、3），ⅡB期（T3N0M0，T1~2N1M0），ⅢA期（T1~2N2M0，T3N2M0，T4aN0M0），ⅢB期（T3N2M0），ⅢC期（T4aN1~2M0，T4bM0，N3M0），Ⅳ期（M1）。   值得注意的是，第七版分期中胃食管结合部腺癌的分期放在食管癌部分，显然会引起较大争议。东西方胃食管结合部腺癌的差异及亚型分布不同，病因也有较大差异，值得进一步研究。食管鳞癌的分期引入了分化程度（G），提示对肿瘤生物学特性的关注及今后肿瘤分期的趋势将会朝向分子分型的趋势发展。增加了内窥镜的内容，中国尚不宜过于积极开展   在2011年

8、第一版NCCN指南中，强调了内窥镜在胃癌的诊断、分期、治疗和复查中的重要作用。在诊断方面，内窥镜可以确定肿瘤的位置和大小，使用内窥镜钳取活检送病理来明确诊断。对于早期胃癌，内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下切除术（ESD）是一种有效、创伤小、恢复快的治疗方式