急性心衰诊断和治疗-2010指南

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1、急性心力衰竭的诊断和治疗--基于2010中华医学会心血管病分会指南急症教研室丁邦晗1循证医学建议的分类•Ⅰ类–已证实和（或）一致认为有益和有效•Ⅱ类–疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa类，尚不充分的为Ⅱb类•Ⅲ类–已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。2循证医学证据的分级•A级：–证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析•B级：–证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级。•C级:–证据来自小型研究或专家共识为C级。3定义•急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。4定义•急性左心衰竭–指急性发

2、作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。5定义•急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。•急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。•对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。6流行病学•U

3、SA：10年，1千万•急性心衰：15%-20%为首诊，其他为慢性•总发病率：0.23％～0.27％/年。•预后很差–住院病死率为3％，60d病死率为9.6％，3年和5年病死率分别高达30％和60％。7流行病学•急性肺水肿患者–院内病死率为12％–1年病死率达30％。•对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明–因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8天。8流行病学•心衰病种–主要为冠心病、风湿性

4、心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。9常见病因1、先前存在的慢性心衰急性加重２、急性心肌坏死和（或）损伤：(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。10常见病因3、急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包

5、压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。11急性左心衰竭的病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死：梗死、缺血、2.血流动力学障碍：CO、PCWP、RV压力3.神经内分泌激活：RAAS、ANS4.心肾综合征：急心→急肾、慢心→慢肾、急肾→急心、慢肾→慢心、他病→心肾5.慢性心衰的急性失代偿12急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。患者往往有不同程度的右心室功能障碍，其中约10%～15%可出现明显的血流动力学障碍。急性大块肺栓塞使肺血流受阻，出

6、现持续性严重使右室后负荷增加和扩张导致右心衰。右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭不常见，且多为慢性右心衰竭，只有急性加重时才表现为急性右心衰竭。13急性心衰的临床分类•根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类。•1.急性左心衰竭：•（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能障碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失常。•2.急性右心衰竭。•3.非心原性急性心衰：•（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。14急性左心衰竭的临床表

7、现1.基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2.急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。15急性左心衰竭的临床表现3.急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。16急性左心衰竭的临床表

8、现4.心原性休克主要表现为：（1）持续低血压，收缩压