2017执业医师考点-3-肺结核(考试重点)

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1、窗体顶端2011年西医综合内科学考点笔记：肺结核（考试重点）考试要求1.结核病的病因、传播途径、发病机制、基本病理变化及转化规律。2.原发性肺结核病的病变特点、发展和结局。3.继发性肺结核病的类型及其病理特点。复习要点一、病因和发病机制1．结核分枝杆菌的分型分人型、牛型、非洲型和鼠型4类。肺结核的致病菌主要为人型感染，占90％。2．结核分枝杆菌的生物学特性（1）多形性典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲两端圆形的杆菌，可呈T、V、Y型及丝状、球状、棒状等。（2）抗酸性抗酸染色是鉴别结核分枝杆菌和其他细菌的方法之一。（3）生长缓慢结核分枝杆菌的增代时间为l4～20小

2、时。培养时间一般约2～8周。（4）抵抗力强结核分枝杆菌对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强。（5）茵体结构复杂结核分枝杆菌主要是类脂质、蛋白质和多糖类。类脂质占总量的50％～60％，其中蜡质约占50％。3．结核分枝杆菌的主要菌体成分成分临床意义参与形成类脂质①分枝杆菌酸——与抗酸染色性及细胞壁完整性有关一②磷脂——有抗原性，促使单核细胞、类上皮细胞化、郎格汉斯巨细胞形成结核结节③蜡质——免疫佐剂活性，引发机体迟发性变态反应空洞形成、干酪液化④索状因子——对宿主有毒性，并有免疫佐剂活性一⑤硫脂——与结核分枝杆菌毒力有关，破坏宿主巨噬细胞功能一蛋白质属完全抗原，是结核菌

3、素的主要成分，可诱发皮肤变态反应OT试验多糖类菌体多糖与血清反应等免疫应答有关免疫应答4．结核病在人群中的传播（1）传染源痰菌阳性的继发性肺结核患者是主要传染源。传染性大小取决于痰内菌量的多少。（2）传播途径肺结核主要经呼吸道传播，飞沫传播为最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播现已罕见。（3）易感人群机体自然免疫力低下和获得性特异性抵抗力低下者是结核病的易感人群。如婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者免疫力低下等。5．结核病的发生与发展（1）结核病免疫和迟发性变态反应结核分枝杆菌并不分泌毒素，而是通过细胞免疫对人体组织造成破

4、坏，体液免疫对控制结核分枝杆菌感染的作用并不重要。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡内巨噬细胞作出反应→大量分泌IL-1、IL-6和TNF-α等细胞因子一吸引淋巴细胞和单核细胞积聚在结核分枝杆菌周围一肉芽肿形成一限制结核分枝杆菌扩散并杀灭之。CD4+T细胞参与其中。临床上常将免疫反应、变态反应（Ⅳ型、迟发型）与过敏反应混为一谈，考试中应严格区分。免疫反应（CMI）变态反应（DTH、IV型、迟发型）抗原类型多糖类蜡质（参与结核变态反应）菌体蛋白（诱发皮肤变态反应）抗原量高剂量抗原易引发低剂量抗原易引发对机体影响获得特异性免疫力，对人体起保护作用对组织起破坏作用，对人

5、体不利发病常发生在继发性结核感染的病例常发生于原发结核感染的病人临床特点局部反应轻微多发生于结核分枝杆菌侵入人体4～8周后。可出现皮肤红斑、溃疡、坏死、干酪化、空洞形成，结核分枝杆菌大量繁殖，易扩散免疫抑制剂可抑制免疫反应也可同时抑制变态反应（2）原发性肺结核与继发性肺结核的鉴别原发性肺结核继发性肺结核定义指结核分枝杆菌初次感染在肺内发生的病变指肺结核复发或再次感染肺结核好发年龄儿童成人好发部位上叶下部或下叶上部近胸膜处（病理学）肺尖（上肺叶尖后段或下肺叶的背段）或锁骨下起病情况隐匿缓慢，干酪型可急性发病临床表现轻微且短暂，类似“上感”迁延，全身毒性症状、咳

6、嗽、咯血等并发症无干酪性坏死、空洞形成播散径淋巴道、血道支气管预后90％自愈，仅5％一l0％发展为结核病可多种表现原发综合征也称原发性结核。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征。在x线片上表现为“原发灶—结核性淋巴管炎—肺门淋巴结结核”的“哑铃型”阴影。二、病理学1．病理变化基本病理变化为炎性渗出、增生和干酪样坏死。这三种病理变化以哪种为主，主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及机体的抵抗力和变态反应状态。（1）渗出为主的病变主要出现在结核性炎症的初期阶段或病变恶化复发时。（2）增生为主的病变主要表现为典型的结核结节，结核结节中央可出现干酪

7、样坏死。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。（3）干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。2．病理变化转归基本转归为吸收、纤维化、播散、恶化和钙化。三、临床表现1．全身症状发热为最常见症状，多为长期午后潮热。部分患者有乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等。2．呼吸系统症状（1）咳嗽咳痰是肺结核最常见的症状（为黏液痰或脓性痰）。（2）咯血l／3～1／2的患者咯血。痰中带血主要为炎性病灶毛细血管扩张所致；中等量以上咯血，则与小血管损伤或来自空洞的血管瘤破裂有关。咯血后低热可能因小支气管内残留血块吸收或

8、阻塞支气管感染所致。若发热持续不退，则应考虑结核病灶