4道路客运站场查验表

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1、经营许可证号：道路旅客运输站（场）经营业户查验申请表(年度)填报说明：本表由道路旅客运输站（场）经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理机构查验。---------------------------------------------------------------------------------------------------一、申请人基本信息：业户名称负责人姓名经济类型注册地址电话邮编经营许可证号营业执照号税务登记证号注册资本万元，年营业收入万元，职工总人数管理人员数分支机构个经营范围：请在□打“√”，注明站场经营类别

2、客运站经营□停车场经营□二、提供材料1、道路旅客运输站（场）设施、设备配置表（见附件一）；2、道路旅客运输站（场）从业人员信息表（见附件二）；3、道路运输经营许可证副本；4、企业工商营业执照复印件；5、税务登记证复印件；6、负责人身份证明，办理人身份证明和委托书；7、经营道路客运站（场）的土地、房屋的合法证明；8、道路客运站（场）竣工验收证明；9、专业人员和管理人员身份证明、专业证书；10、业务操作规程和安全生产管理等制度文本。11、其它相关材料三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道

3、路旅客运输站（场）许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输站（场）法规、规章的规定。负责人签名：负责人职位：（盖章）年月日分支机构信息表序号分支机构名称地址负责人电话经营范围附件一道路运输站（场）设施、设备配置表设施名称是否配置实际面积场地设施站前广场停车场发车位建筑设施站房站务用房候车厅大厅重点旅客候车室售票大厅行包托运处总服务台站务员室驾乘休息室调度室治安室广播室医疗救护室无障碍通道残疾人服务设施饮水室盥洗室和旅客厕所智能化系统用房办公室辅助用房生产辅助用房汽车安全检验台汽车尾气测试室车辆清洁、清洗台汽车

4、维修车间材料库配电室锅炉房门卫、传达室生活辅助用房司乘公寓餐厅商店设备名称是否配置是否齐全有效基本设备旅客购票设备候车休息设备行包安全检查设备汽车尾气排放测试设备安全消防设备清洁清洗设备广播通讯设备行包搬运与便民设备采暖或制冷设备宣传告示设备智能系统设备微机售票系统设备生产管理系统设备监控设备电子显示设备附件二道路旅客运输站（场）从业人员信息表序号姓名性别年龄工作岗位专业技术职称从业人员类型注：从业人员类型包括：站务员、售票员以及从事道路旅客站（场）管理的人员。此页不够可另附页。经营许可证号：道路旅客运输站（场）经营业户查验意见表(年度)填表说明

5、：本表由查验道路运输管理机构填写。-------------------------------------------------------------------------------------------------------查验项目查验内容自查情况查验情况查验人资质条件客运站房、场地的竣工验收证明客运站站级验收证明设备、设施是否符合《汽车客运站级划分及建设要求》标准有与经营规模相适应的管理人员和专业技术人员安全管理安全生产责任制度安全生产操作规程车辆发车前例检制度危险品查堵、安全生产监督检查制度车辆出站逐车检查制度公共突发事件应急

6、预案内部管理有健全的生产经营、财务、统计、技术、劳动保护等机构及管理制度基础管理台帐建立健全，内容完整站务服务规范及人员培训制度微机联网售票情况质量信誉有责投诉情况违章经营情况质量信誉考核等级辖区运管机构初审意见（盖章）年月日市运管处查验意见（盖章）年　月　日