神经源性膀胱指南学习

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1、神经源性膀胱诊断治疗指南学习苏州九龙医院泌尿外科俞江2定义病因、病理生理及分类诊断治疗随访3定义神经源性膀胱（Neurogenicbladder,NB）是一类由于神经系统病变导致膀胱和∕或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称4病因外周神经病变如糖尿病、盆腔手术、感染性疾病神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、老年性痴呆、基底节病变、脑血管病变、额叶脑肿瘤、脊髓损伤、椎间盘疾病5病理生理6789病理生理脑桥上损伤脑桥水平以下的神经通路受到损害，可能会出现逼尿肌过度活动、逼尿肌-括约肌协同失调等改变，对上尿路损害较大。而脑桥水平以上的神经

2、通路受到损害时（如老年性痴呆、脑血管意外等），下尿路神经反射通路完整，但大脑皮质无法感知膀胱充盈，逼尿肌过度活动，不能随意控制排尿，往往出现尿失禁症状10病理生理脊髓损伤：交感神经中枢、副交感神经中枢和阴部神经核，分别发出神经纤维支配膀胱和尿道外周神经病变：逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低11分类储尿期逼尿肌活动性正常或稳定过度活动特发性神经源性膀胱感觉正常增强或过度敏感减弱或感觉低下缺失非特异性膀胱容量正常高低顺应性正常高低尿道功能正常不全排尿期膀胱功能逼尿肌收缩性正常低下无收缩尿道功能正常梗阻过度活动机械梗阻12诊断病史症状体格检查辅助检查13病史遗传性

3、及先天性疾病史代谢性疾病史神经系统疾病史外伤14症状下尿路症状包括储尿期症状、排尿期症状和排尿后症状膀胱感觉异常泌尿系管理方式的调查性功能障碍症状肠道症状神经系统症状15体格检查泌尿及生殖系统检查神经系统检查感觉和运动功能检查神经反射检查：包括膝腱反射、跟腱反射、提睾肌反射、肛门反射、球海绵体肌反射、各种病理反射（Hoffmann征和Babinski征）等会阴部/鞍区及肛诊检查161718辅助检查实验室检查影像学检查膀胱尿道镜检查尿动力学检查及相关电生理检查19影像学检查泌尿系超声(高度推荐)泌尿系平片(高度推荐)：可了解有无隐性脊柱裂等腰骶骨发育异常、是否合并泌尿系结石等。

4、静脉尿路造影(推荐)泌尿系CT(可选)：肾功能异常时应慎用增强扫描。泌尿系MR水成像(推荐)核素检查(推荐)膀胱尿道造影(高度推荐)：可以了解膀胱尿道形态，是否存在膀胱输尿管返流、逼尿肌-括约肌协同失调等情况；尿动力学检查时可同期行此项检查，即为影像尿动力学检查。2021尿流动力学排尿日记自由尿流率残余尿测定充盈期膀胱压力容积测定漏尿点压测定：逼尿肌漏尿点压（DLPP）：无逼尿肌自主收缩及腹压增高的前提下，测量膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压力，可预测上尿路损害危险。腹压漏尿点压（ALPP）：指增加腹压情况下发生漏尿时的膀胱腔内压力。22尿流动力学压力-流率测定肌电图（

5、EMG）检查影像尿动力学检查膀胱诱发实验2324治疗首要目标为保护上尿路功能（保护肾脏功能），确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内。次要目标为恢复∕部分恢复下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，减少残余尿量，预防泌尿系感染，提高患者生活质量25保守治疗方法手法辅助排尿康复训练口服药物导尿治疗外部集尿器腔内药物灌注治疗神经电刺激26口服药物逼尿肌过度活动的药物逼尿肌收缩无力的药物氯贝胆碱降低膀胱出口阻力的药物增加膀胱出口阻力的药物27康复训练行为训练盆底肌功能训练(推荐)盆底电刺激(推荐)生物反馈(推荐)28导尿治疗间歇导尿留置导尿膀胱造瘘29腔内药物灌注治疗抗胆碱能药物：C纤维

6、阻滞剂：辣椒辣素和RTX30手术治疗扩大膀胱容量的术式增加尿道控尿能力的术式增加膀胱收缩力的术式降低尿道阻力的术式同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式尿流改道术31手术治疗扩大膀胱容量的术式A型肉毒毒素膀胱壁注射术自体膀胱扩大术（逼尿肌切除术）肠道膀胱扩大术32手术治疗增加尿道控尿能力的术式尿道吊带术人工尿道括约肌植入术33手术治疗增加膀胱收缩力的术式骶神经前根刺激术（SARS）（配合骶神经后根完全性切断术）逼尿肌成形术（可选）34手术治疗降低尿道阻力的术式A型肉毒毒素尿道括约肌注射术尿道外括约肌切断术膀胱颈切开术尿道支架置入术35手术治疗同时治疗储尿和排尿功能障碍的术式骶神经后

7、根切断+骶神经前根刺激术（SDAF+SARS）骶神经调节术36373839治疗策略逼尿肌过度活动（DO）的治疗策略逼尿肌无反射的治疗策略低顺应性膀胱的治疗策略尿道括约肌功能不全的治疗策略尿道外括约肌过度活动的治疗策略逼尿肌-膀胱颈协同失调的治疗策略逼尿肌-尿道外括约肌协同失调（DESD）的治疗策略40治疗策略逼尿肌过度活动（DO）的治疗策略治疗原发疾病M受体阻断剂膀胱腔内灌注抗胆碱能药物、RTX等行为治疗对盆底肌及尿道括约肌不完全去神经化的患者，推荐使用盆底肌功能训练、盆底电刺激、生物反馈等措施手术41