严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：究竟改变了什么？

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1、严重全身性感染(severesepsis)及感染性休克(septicshock)是ICU患者的首要死亡原因[1,2]，住院病死率高达30–50%[3,4]。全球拯救全身性感染运动(survivingsepsiscampaign)先后于2004和2008年发布了严重全身性感染与感染性休克的治疗指南[5,6]，近期更新的2012年指南再次对全身性感染与感染性休克的某些关键诊治措施提出了重要的修改意见[7]。那么，更新后的指南究竟留给我们什么样的思考？ 一．定义更新，疑义犹在新指南有关全身性感染的诊断采用2001年共识会议制定的

2、标准（表1）[8]。提出这一诊断标准的目的之一在于纠正1992年共识标准存在的敏感性高但特异性差的问题[9]，通过引入新的指标（分别为一般指标、炎症指标、血流动力学指标、器官功能不全指标及组织灌注指标），旨在提高诊断的特异性。但是，这一诊断标准缺乏临床可操作性。一方面，共识标准未能说明诊断全身性感染应当符合上述五类标准中的几类，另一方面，也未能说明在某类指标中需要满足几项表现。例如，上呼吸道感染患者体温>38.3°C，能否诊断全身性感染？如果答案是肯定的，其实与1992年的共识标准并无区别，甚至更为敏感且缺乏特异性。如果答

3、案为非，那么还需要满足什么标准？如果需要同时满足上述五类标准，就意味着患者应当具有器官功能不全及组织灌注不足的临床表现。此时，不仅符合全身性感染的诊断，同时也可以诊断严重全身性感染甚至感染性休克。事实上，2001年共识标准发布十多年来未能在临床得到普遍使用，相信与上述因素不无关系。 表1    全身性感染的诊断标准确诊或可疑感染，且满足部分下列标准：一般指标§发热(核心体温>38.3°C)；§体温过低(核心体温<36°C)；§心率>90bpm或超过按年龄校正的正常值的2倍SD；§呼吸频数；§神志改变；§明显水肿或液体正平衡

4、(>20mL/kg/24hr)；§无糖尿病患者出现高血糖(>140mg/dL)炎症指标§白细胞升高(>12x109/L)；§白细胞缺乏(<4x109/L)；§白细胞计数正常但未成熟形态>10%；§血浆C反应蛋白升高超过正常值2倍SD；§血浆降钙素原(PCT)升高超过正常值2倍SD血流动力学指标§低血压（收缩压[SBP]<90mmHg，平均动脉压<70mmHg，或SBP下降>40mmHg或超过年龄校正的正常值2倍SD)器官功能不全指标§低氧血症(PaO2/FiO2<300)；§急性少尿(<0.5mL/kg/hr)；§肌酐上升

5、>0.5mg/dL；§凝血障碍(INR>1.5或aPTT>60s)；§肠梗阻(无肠鸣音)；§血小板缺乏(<100x109/L)；§高胆红素血症（总胆红素>4mg/dl或70μmol/L）组织灌注指标§高乳酸血症(>1mmol/L)§毛细血管充盈差或皮肤花斑aPTT，活化部分凝血活酶时间；INR，国际标准化比值；SD，标准差 二．感染诊治，有所改进对于严重全身性感染和（或）感染性休克，针对感染的诊治措施是影响预后最为关键的因素。与前版指南相似，新指南强调在开始抗生素治疗前留取适当标本进行培养的重要性，也重视影像学检查对于确定

6、感染部位的关键作用。与此同时，新指南还着重讨论了非常规方法（血清抗原抗体检测、生物标志物及核酸检测等）诊断致病微生物（尤其是真菌、病毒或其他病原体）的作用。尽管部分方法（如核酸检测和降钙素原）尚未推荐常规用于临床诊断，但近年来有关新的诊断措施的研究进展理应得到临床医生的关注。需要特别指出的是，针对器官功能不全和（或）组织灌注不足的诊治虽然是重症医学的优势，但仅满足于此并不能回答控制感染的两个关键问题（即致病微生物及感染部位）。而有关致病微生物以及感染部位的临床判断恰恰为很多临床医生所忽视。明确致病微生物是正确应用抗生素的前

7、提。另一方面，明确感染部位是评价感染灶引流措施可行性及疗效的必要条件。有关抗生素治疗策略，新指南进行了更为深入的讨论，并有了更加明确的推荐。在强调早期联合应用广谱抗生素进行经验性治疗的同时，更加重视降阶梯治疗对于减少细菌耐药的有益作用。新指南推荐尽可能缩短抗生素疗程（包括根据生物标志物指导抗生素疗程），并对需要延长抗生素疗程的临床情况进行了特别说明。由于认识到病毒作为全身性感染致病微生物的重要性，新指南对于经验性抗生素治疗中抗病毒药物的适应症进行了探讨。 三．支持治疗，不进反退对于合并器官功能不全或组织灌注不足的患者，支持

8、治疗是维持器官功能、确保病因治疗、改善预后的重要手段。在支持治疗方面，新指南非但没有提出新的治疗措施，反而取消了前版指南对于多项治疗措施的推荐，甚至反对采用部分措施。由于认识到近期多项临床试验对于羟乙基淀粉(HES)安全性的质疑[10,11]，新指南反对将HES用于液体复苏，而推荐晶体液作为首选。当患者