心脏起搏器适应征及各型心肌病治疗建议

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1、心脏起搏器适应征江西省人民医院心脏介入中心一、心脏起搏的目标1减轻患者症状2改善生活质量3在某些情况下延长患者寿命a、改善血液动力学b、增加心脏作功c、减少心血管并发症d、预防猝死目前心脏起搏的状况全球40万台/年英国270台/百万人口美国434台/百万人口中国5台/百万人口医疗资源状况医疗水平人们对起搏器的认识选择起搏方式的总的原则1如果有实际的或威胁生命的房室阻滞应进行心室起搏。2如果没有禁忌征应选择有心房起搏和感知的起搏器。3如果病人活动较少或有正常的变时性反应，没有必要安装频率应答型起搏

2、器。4如果心动过缓是间歇的，频率滞后可能有用。以上英国起搏和电生理组推荐的意见永久性起搏器植入指南:ACC/AHA标准I类：有证据和/或公认该操作或治疗是又有益的、有用的、有效的。II类：对该操作及治疗的有益性/有效性有相矛盾的证据及分歧意见。IIa：多数证据及意见倾向于该治疗是有益/有效的。IIb：证据及意见不能确定该治疗的有益性/有效性。III类：有证据和/公认该操作及治疗是无益/无效的，且在某些情况下是有害的。成人获得性房室阻滞窦房结功能障碍颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥儿童、青少年及先天性

3、心脏病特殊情况下的起搏肥厚型梗阻性心肌病扩张性心肌病心脏移植后心肌梗死急性期后1成人获得性房室阻滞房室阻滞按程度分为三类:I、II、III度。高II度房室阻滞：有连续两次或更多次的p波不下传，但仍有少许p波能下传。从解剖学定位分类，则可分为His束以上、以内、以下三类。成人获得性房室阻滞永久性起搏建议：1、任何解剖水平的III度和高II度房室阻滞，伴有下列任一情况者：a.房室传导阻滞伴有症状的心动过缓（包括心力衰竭）。b.由于心律失常及其它医疗情况要药物治疗，而这些药物又能导致心动过缓。I类:c

4、.证明心搏停顿≥3秒，或清醒时逆搏心率慢于40bpm，无症状者。d.房室结经导管消融后。2、II度房室阻滞，不论其类型与阻滞位置，有心动过缓的症状。1、任何解剖水平的III度房室阻滞，无症状，但清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特别是伴有心脏扩大或左心功能障碍。2、无症状的II度II型房室阻滞伴以窄QRS波。（当II度II型房室阻滞伴以宽QRS波，则成为起搏的I级适应征）。IIa类:3、无症状的位于His束内或His束下的II度I型房室阻滞。4、I度或II度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状

5、，经临时性房室顺序起搏证明可以消除该症状。1、显著的I度房室阻滞(0.30s)伴有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状。2、神经肌肉疾患伴有房室阻滞。例如肌紧张性肌萎缩，KearnrSayre综合征，腓骨肌萎缩等，伴有任何程度的房室阻滞(包括I度房室阻滞)。IIb类：(1)无症状的I度房室阻滯。(2)无症状的II度I型房室阻滞，位于His束以上(房室结)或已知不在His束以内或以下。(3)房室阻滞可望恢复或不大可能复发(例如药物中毒、或发生于睡眠呼吸暂停综合征低氧时而无症状)。III类：2、窦房结功

6、能障碍窦房结功能障碍(病窦综合征)包括一系列心律失常：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞在心动过缓或停搏时出现的阵发性室上性快速心律失常(慢-快综合征)。窦房结功能障碍起搏治疗建议：(1)窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动过缓井产生症状者。(2)窦房结变时功能不佳而引起症状者。I类:(1)自发或药物诱发的窦房结功能低下，心率﹤40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与心动过缓有关。(2)无法解释原因的晕厥

7、，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发者。IIa类清醒状态下心率长期慢于40bpm。IIb类（1）无症状的患者，包括长期应用药物所致的心动过缓（心率﹤40bpm）。（2）虽有类似心动过缓的症状，但证实心动过缓并非窦性心动过缓所引起。（3）非必须应用的药物引起的有症状心动过缓。III类：3、颈动脉窦超敏和神经心源性晕厥颈动脉窦超敏综合征：因颈动脉窦刺激过度反射导致晕厥或晕厥前状态。2类：①心脏抑制型：副交感张力增加导致心脏抑制，表现为窦律减慢或／和PR间期延长，高度房室传导阻滞，二者单独或同时发生。

8、②血管抑制型：交感活性降低造成血管张力下降和低血压。此血管抑制作用与心率的改变无关。神经心源性晕厥和神经心源性综合征：指一系列临床表现，其中神经反射引起心动过缓和外周血管扩张、造成自限性的低血压发作。神经心源性晕厥占晕厥10％一40％。永久性起搏在治疗神经心源性晕厥中的作用尚有争议。颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者起搏治疗建议1.颈动脉窦刺激引起的反复晕厥。2.在未使用任何抑制窦房结或房室传导药物的情况下，轻微压迫颈动脉窦可导致窦性停搏超过3s。I类：（1）反复晕厥，无明显刺激因素，有心脏