心房纤颤的起搏治疗刘怀霖

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1、心房纤颤的起搏治疗河南弘大心血管病医院刘怀霖前言心房颤动(Af，简称房颤)是临床最常见的心律失常之一。目前的主要策略有：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。前言尽管最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外

2、科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。房颤的治疗方案Af起搏器植入导管射频消融术内科药物治疗外科迷宫手术房颤发生的机制房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的多子波学说。房性早搏（尤其是肺静脉起源）是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。心房起搏治疗预防房颤的机制起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓有关的房颤；心房起搏减少复极离散度；超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的

3、触发因素；延长诱发房颤的房性早搏的联律间期；抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短－长周期现象；某些心房起搏方式可以改变心房激动顺序，从而预防由于心房传导阻滞引起的房颤；减少心房电生理重构。传统抗心动过缓起搏预防房颤的作用心室起搏在房颤治疗中的地位1.单纯心室起搏(单腔起搏)起搏的指征主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著缓慢的心室率；阵发房颤伴缓慢的心室率(病态窦房结综合征)，其主要目的是维持正常的心室率，并获得血流动力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使

4、阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。临床疗效2.房室结消融后起搏治疗目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永久性房颤，药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。心室起搏在房颤治疗中的地位仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症；多数报道不改善生存率；有术后发生猝死的报道，可能与基础心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一。局限性生理性起搏业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。心房起搏或

5、房室顺序起搏更符合心脏生理特征。总体而言，AAI或DDD起搏对房颤的防治作用明显优于VVI起搏。适应症及目的适应症：阵发性房颤合并心动过缓的患者。治疗目的：转变并维持窦性心律、减少房颤的发作。90年代初多个回顾性研究显示在病态窦房结综合征的患者，心房起搏或房室顺序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或减少房颤的发生。一项随访12年的报告，单腔起搏组房颤的发生率为26%，而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5%。临床疗效AAIVersusVVITrial是第一个前瞻性的临床随机试验，比较了225例病态窦房结综合征患者，随机

6、分为AAI和VVI两组，结果发现接受AAI起搏的患者房颤发生率远低于VVI组。SAFARI研究SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)是迄今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的研究。研究报告于2009年5月在HeartRhythm杂志发表。研究结果提示单纯DDD起搏就能预防和治疗房颤。心房起搏预防治疗房颤新进展新的起搏部位特殊心房起搏程序双心房同步起搏右房双部位起搏三部位起搏房间隔起搏多部位心房起搏预防房颤改善房内传导障碍延

7、长起源于关键部位、诱发房颤的房性早搏的联律间期能使心房复极更均一，预防功能性传导阻滞多部位心房起搏预防房颤的机制临床疗效Cleude等报告36例双心房同步起搏6年的随访结果，冠状窦电极放置的成功率为98%，全部病例均达到双房电活动的同步化P波时限明显缩短，或接近正常，快速心律失常明显减少。Delfaut和Saksena在2000年发表的一篇综述指出：多部位心房起搏近期观察结果显示，预防房颤复发的效果较好。国内，郭继鸿教授的临床研究表明：双心房起搏在预防房颤发作上优于高位右房起搏现存问题选择那些部位起搏？选择多少部

8、位起搏可产生最佳的电生理效应？是否优于单部位心房起搏，如间隔起搏导丝电极放置不够稳定，存在起搏感知问题持续起搏导致电池提前耗竭房间隔起搏预防房颤正常情况时，双侧心房的电活动总是右房在前，左房在后，右房内的电传导时间约50ms，而右左心房间的传导时间为60-70ms，当右房的电活动经Bachman束向左房的传导明显延缓时，称为房间传导阻滞。房间隔起搏可使左右心房同时激动，减