(抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题整改方案(

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1、院发〔2012〕8号签发人：邓毅书云南省第三人民医院关于卫生部抗菌药物临床应用专项整治督查存在问题、整改措施及最新整改情况报告省卫生厅医政处：为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理应用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，卫生部8专家2011年11月11日对我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查，专家们充分肯定了我院此项工作的突出亮点：药事管理制度健全，药事管理常态化，院长深入一线，抗菌药物专项整治方案紧跟卫生部要求推进，创新性地建立了清洁切口术前临床药师会诊制度，使得门诊抗菌药物使用率降至18%，微生物标本送检率达60%，清

2、洁切口用药时机合格率、药物正确选择率、术后24小时停药率均为省内最高；医院50种抗菌药物种类及品规均符合卫生部要求，一品两规严格执行到位；分级使用医师权限纳入HIS管理，会诊流程合理，特殊使用级抗菌药物门诊药房已不再备药；不合理用药排名前10的医师公示到位，对使用金额排名前10位的药品有干预措施。但同时检查也暴露了我院在抗菌药物应用专项整治活动检查中存在的问题，医院领导高度重视，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节积极制定整治措施并落实。一、存在的问题（一）制度执行不到位，距专项整治活动要求达标的几项关键指标（抗菌药物使用强度、住院患者抗菌药物

3、使用率、清洁切口抗菌药物使用率）仍有一定差距。（二）抗菌药物专项处方点评还不够深入。（三）培训深度不够，医师、药师应有不同的培训内容，考试也应该分开出题，分卷考试。二、整改措施8（一）纠正错误认识，加大抗菌药物整治力度。我院已在2011年10月14日卫生部专项整治活动推进电视电话会后，针对错误理解卫生部三年整治活动所设定的管理目标，于2011年10月15日下发了《云南省第三人民医院关于抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的补充规定》，将原来错误设定三年完成的指标，调整为今年年底必须完成，加大抗菌药物整治力度。（二）召开临床科室现场整改推进会从2011

4、年11月12日开始，主持工作的副院长亲自带领质控中心、医务部、药剂科等部门工作人员深入到存在问题较多的临床科室召开现场整改推进会，传达卫生部抗菌药物临床应用专项整改活动督导检查反馈意见，要求各临床科室严格按照卫生部要求，规范抗菌药物临床合理应用，认真分析各科室抗菌药物临床应用相关考核指标并落实，确保2011年底全院达到卫生部所设定的管理目标。（三）加大抗菌药物专项点评工作力度，促进临床科室合理用药。1、成立由质控中心、医务部、药剂科、临床抗感染专家组成的抗菌药物专项点评工作小组，从2011年11月14日开始，每天对各临床科室所有在院病例进行拉网式检查

5、，对抗菌药物使用情况进行专项点评。工作小组严格把关，对没有抗菌药物用药指证的病例一律不得使用抗菌药物，没有联合用药指证的8一律不得联合使用抗菌药物，没有使用特殊使用级抗菌药物指证的一律不得使用特殊使用级抗菌药物。对在抗菌药物专项点评中发现的不合理用药情况立即发放整改通知督促科室整改。2、建立临床科室早交班点评制度，临床科室对本科室使用抗菌药物情况进行自查并在早交班时进行专项点评，并对抗菌药物专项点评工作小组提供的数据对照各科室指标进行分析，对不达标指标坚决整改。（四）针对我院清洁手术抗菌药物预防用药率不达标的情况，进一步加强对围手术期患者应用抗菌药物

6、的管理。1、从2011年11月12日开始，所有预防使用抗菌药物的I类切口手术必须严格执行临床药师会诊制度，用药根据临床药师具体的会诊意见执行。如临床药师与医师意见分歧，报医务部组织院内专家会诊讨论，临床科室按照会诊讨论意见使用。没有预防使用抗菌药物指征的I类切口手术，一律不得使用抗菌药物。2.建立围手术期患者手术预防用药日报告制度，临床科室责任人按药剂科信息模板填写后短信发回药剂科指定的临床药师。临床药师参加手术科室交班，督促每个手术科室上报当日I类切口手术例数、预防用药例数、请会诊例数和按会诊意见使用例数，切实降低预防用药率。3．手术科室在2011

7、年11月16日前将本科室开展的一类切口（含各种介入手术）手术名称报医务部8。各科室拟定本科室一类切口手术需要预防使用抗菌药物的高危因素，医院统一组织专家共同认定，认定后没有高危因素的一类切口手术一律不得使用抗菌药物。（五）凡没有指征使用抗菌药物、明显不合理用药或违反会诊意见使用抗菌药物的医师，纳入不合理用药名单，进行全院通报和公示，并作为医师定期考核的不良行为记录记入医师档案。建立药师档案，凡审核不严，放行不合理处方（医嘱）的药师，除全院通报公示外，纳入年度考核。（六）加大抗菌药物分级管理执行力度。目前我院信息中心已在信息系统中对不同管理级别抗菌药物

8、与取得不同级别抗菌药物处方权医师权限进行了匹配，为了加大抗菌药物分级管理执行力度，对限制使用级抗菌药物，由具