(临床医学)细菌耐药与抗菌药物合理使用王新民修改

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1、细菌耐药与抗菌药物的合理应用王新民12007年世界卫生报告：细菌耐药为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。2011年WHO：“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。2011年4月7日中国卫生部合理用药专家委员会发布倡议书：合理使用抗菌药物，有效遏制细菌耐药。2内容提要抗菌药物应用现状细菌耐药性的产生细菌耐药性的变迁抗菌药物的合理应用常见耐药细菌的防治建议热点问题3一、抗菌药物应用现状4中国：18万吨/年，138克/人。10倍于美国。抗菌药物使用率：56.93%（2002年；WHO调查，国际平均值约为30%）。抗菌药物使用强度：76DDD/100人/天（2007年）

2、。欧洲15个国家，21DDD/100人/天（2002年）。5二、细菌耐药性的产生6细菌耐药的主要机制灭活酶或钝化酶产生孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变；主动外排。抗菌靶位改变天然耐药；其他7（一）灭活酶的产生-内酰胺酶氨基糖苷类钝化酶:包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶、林可霉素、克林霉素乙酰化酶8-内酰胺酶：最主要的灭活酶目前已发现300多种，ESBLs超过150种新的种类不断出现对-内酰胺抗生素造成威胁9-内酰胺酶的分子结构分类10-内酰胺酶的分类BushK,etal.AntimicrobAgentsChemot

3、her1995;39:121111临床关注的主要-内酰胺酶超广谱-内酰胺酶(ESBLs)高产头孢菌素酶(AmpC酶)碳青霉烯类酶(金属酶及2f组-内酰胺酶☆金属-内酰胺酶：广泛耐药现代抗感染治疗中尚未突破的难点。12由质粒介导的2be类-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一SirotD.JAntimicrobChemother1995;36:19超广谱-内酰胺酶extended-spectrum-lactamases,ES

4、BLs13产ESBLs菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS）体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效14AmpC酶特点（1）往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpCβ-内酰胺酶的突变株所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂15AmpC酶特点（2）突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等

5、高产AmpC酶碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用16产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高死亡率%15%32%P=0.03非耐药菌产AmpC酶耐药菌JosephWC,etal.AnnInternMed.1991;115:585-59017产ESBL与AmpC的差别ESBLAmpC耐药谱多重多重对三代头孢多耐药耐药头孢吡肟多敏感敏感哌酮/舒巴坦大多敏感耐药氧哌/三唑大多敏感耐药头霉菌素敏感耐药碳青霉烯类敏感敏感18（二）孔蛋白改变、主

6、动外排1.孔蛋白改变、渗透障碍耐药：低水平浓度梯度持续渗入最终达到有效浓度铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、变形杆菌、不动杆菌等。2.主动外排耐药：多重耐药同时产生多种结构无关的抗感染药物耐药，甚至对消毒剂、去垢剂也耐药铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、其他肠道阴性菌19（三）抗菌靶位改变：获得性甲氧西林耐药葡萄球菌MRS对β-内酰胺类高度耐药对结构无关的抗菌药耐药：红霉素、克林霉素、庆大霉素、TMP、喹诺酮仅对少数药物敏感：万古霉素、替考拉林耐万古霉素肠球菌VRE质粒或染色体介导VanA—F等耐药表型，其中VanA、VanB具有临床价值，其他耐药水平低。20（四）其他天然耐药:区别于获得

7、性详见于后<基本原则>部分磺胺类：对氨苯甲酸喹诺酮类：靶位变异、质粒介导的靶位保护21三、细菌耐药性的变迁22（一）革兰阳性菌23需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关还出现了耐糖肽类抗生素(万古霉素和壁霉素)的肠球菌尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播2425常见革兰阳性球菌耐药率26（二）革兰阴性菌27连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数）28常见革兰阴性