作业变更不当引发事故

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1、总公司安全警示2011年第15期作业变更不当引起的险情近期发生两起因作业变更不当造成的险情，现对事件经过简述如下：1.因项目变更引起厂内含油污水溢流事件(险情)1.1事件经过8月29日上午9:50分，因当地下大雨造成海油某陆地炼化企业污水处理场2#调节罐(CT-1/2)满液位后发生溢流，从溢流管流出的污水流进了溢流井，回流至污水提升池中，污水处理流程参见图1，溢流管线及溢流井参见图2。因溢流管线底部一个DN20的导淋阀未关闭(参见图3)，约1～2方含油污水流到了水池盖板上，污水处理场当班人员发现后，立即关闭导淋阀，并将2#调节罐内含油污水切换进

2、1#调节罐(1、2#调节罐互为备用)，同时对地面油污进行了处理，于11:30左右现场处理完毕。从导淋阀流出的含油污水大多数留存到了地面上，约0.2～0.3方进入明沟，但是当班人员没有发现，因害怕受到处罚也未及时报告此事。污水处理场生产运营由承包商负责。13：20左右，污水处理场岗位巡检人员发现1号监测池表面有少量污油，意识到有油进入雨排监控池，立即关闭雨排监控池外排阀门，同时报告运行部当班班长和HSE部环保管理人员，开启收油泵，将通过明沟流到雨排监控池中的含油污水泵送到污水处理场，污水处理场和雨排监控池的平面布置参见图4。按照应急程序，对厂外外

3、排口检查确认，没有发现油渍，对厂内排水明沟用沙袋进行了两级封堵。清理了厂内排水明沟内的油泥。第1页共8页总公司安全警示2011年第15期含油生产水污水提升泵装置区和罐区的溢流管线污水调节罐地面含油污水提升池隔油池浮选池A/O池排入市政污水处理厂事故阀门(导淋阀)溢流污水回流线溢流井图1:污水处理流程及事故阀门(导淋阀)位置污水调节罐溢流管线溢流井及其溢流管线导盖板淋阀未关闭图2:溢流管线及溢流井溢流管线导淋阀未关闭事故发生时盖板未开孔，通过导淋阀溢流至地面图3:溢流管线上的导淋阀第2页共8页总公司安全警示2011年第15期图4:污水处理场平面布

4、置图第3页共8页总公司安全警示2011年第15期1.2事件原因1.2.1直接原因分析ò污水处理场当班人员违反《污水处理岗位操作法》中关于污水调节罐控制范围为正常操作液位45~65%，安全液位20~80%的要求，当污水调节罐高液位报警后，没有将2#调节罐中的含油污水导到1#调节罐中，导致调节罐通过溢流管线发生溢流。ò2010年9月26日，公司为防止污水中硫化氢外溢，对污水调节罐溢流管进行改造，增加水封(U型管)，为防止U型管冬季结冰，在U型管底部安装了导淋阀，但导淋阀处于未关闭状态，在污水调节罐发生溢流时，污水从导淋阀流出。ò2011年8月11日

5、，因污水调节罐溢流井周围气味较大，对溢流井加装了盖板。但加装盖板时，仅在溢流主管线的盖板处做了切割，导淋阀对着的盖板处没有做切割，当调节罐溢流时，含油污水通过导淋阀流到盖板上，进而流到地面上。并通过明沟流至雨排监测池。1.2.2间接原因分析ò根据DCS记录显示，自8月27日21:33开始，2#污水调节罐液位开始上涨，至28日0:36开始7.5米液位高报警，29日9:50升到溢流液位。运行部当班班长及中心控制室内操人员没有及时提醒污水处理场，没有对污水处理场安全生产做有效监管。ò维保单位根据公司要求，在溢流井上加设盖板。施工前没有第4页共8页总公

6、司安全警示2011年第15期进行施工交底，没有经过论证和审批。项目完成后也没有组织验收。造成项目变更后，留下安全隐患。2.因作业变更引起吊装作业时油罐落海(险情)2.1事件经过2011年6月7日，一条守护船靠海上浮式生产储油轮(FPSO)左舷准备吊装货物，FPSO油罐托架上存放了两个直升机油罐，一个装满航油（2700升），另一个为空的油罐（剩余约400升），参见图1。准备将空的直升机油罐吊给守护船。吊油罐前，水手长指挥水手先将连接在空直升机油罐上的输送软管脱开连接到装满油的油罐，水手长打开油罐靠舷内侧两个底角上的梅花底座，梅花底座是用于连接油罐

7、和油罐托架的紧固装置，结构参见图2。油罐底座上共有4个梅花底座，此时弦外侧的两个梅花底座仍处于锁紧状态。因弦外侧的两个梅花底座通常处于常开状态，水手长未对此确认的情况下挂好吊钩，指挥吊车司机起吊。吊钩升起时，水手长发现油罐吊起不平衡，油罐托架连同油罐一起被吊起，水手长立即通知吊车司机放钩。此时，被吊起的油罐托架外侧底部已高出托架挡杆，托架挡杆参见图3。满的油罐连同托架因重力作用开始滑落，并拉断了空油罐与托架连接的两个外舷梅花底座后坠入海中，空的油罐仍处于吊机悬吊状态。连接满罐的输送软管从破断器处断开分成两段，连接油罐端的软管随油罐坠入大海，断开

8、的破断器两端有自动关闭装置，坠落的油罐没有造成溢油。随后组织对油罐进行打捞，将油罐成功打捞出海。第5页共8页总公司安全警示2011年第15期图1:直升