船员培训机构资质申请表

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1、附件1船员培训机构资质申请表机构名称地址法定代表人负责人单位性质：国营民营其他（）申请培训项目联系人联系方式上级单位或管理部门附送材料1.培训机构的法人代码证2.培训场地、设施、设备的情况说明3.教学人员的学历、专业、职称、教学经历、船上服务资历、所持证书等情况说明及证明材料4.管理人员的情况说明5.法规、技术资料的配备情况说明6.船员培训管理制度、安全防护制度（包括学员管理、教学人员管理、培训证明发放、培训设施设备使用及管理、档案管理）7.船员培训质量控制体系文件8.委托证明及委托人和被委托人身份

2、证明及其复印件（委托时）9.其他相关材料及其复印件（如所申请开展的船员培训项目、规模的可行性评估报告等）10.原获准开展的相应培训项目情况（如批复文件、培训开展情况）oooooooooo声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。申请机构：______________________（公章）年月日附件2船员培训机构资质现场核验安排方案编号：被核验单位核验时间核验项目报到时间核验组组成序号姓名身份所在单位职务/职称备注12345联系方式：（包括联系人、联系电话、传真等）制定人：审核人

3、：制定时间：核验机构意见：分管局领导签名：年月日核验机关公章注：本表格由主管机关制定。附件3船员培训项目教学人员和管理人员现场核验表机构名称法定代表人负责人培训项目核验组组成核验时间联系人联系方式对教学人员和管理人员的有关要求实际教学人员、管理人员情况姓名学历所持证书教学资历船上资历教学科目备注（注明自有或兼职，如兼职应注明工作单位）现场核验组成员签名：培训机构负责人签名：年月日注：现场核验组成员和培训机构负责人应在每张现场核验表上签字确认。-8-船员培训项目场地设施设备情况现场核验表机构名称法定代

4、表人负责人培训项目核验组组成核验时间联系人联系方式培训场地、设施、设备情况配备标准实际配备情况场地、设施、设备名称要求实际数量实际状态所有权备注现场核验组成员签名：培训机构负责人签名：年月日注：现场核验组成员和培训机构负责人应在每张现场核验表上签字确认。-8-附件4船员培训项目现场核验报告（样式）机构名称培训项目核验组组成核验时间核验情况未满足许可条件的事项及说明原未满足许可条件事项的整改情况（适用于重新提交申请的项目）-8-核验结论核验组组长签名：核验组成员签名：年月日船员管理处意见：船员管理处处

5、长签名：年月日直属海事局意见：分管局领导签名：（公章）年月日注：1.表格中的签名要求一律手签，并在盖章处加盖局章；2.直属局意见中，应当做出是否通过现场核验的明确结论。-8-附件5船员培训证明序列号：兹证明学员（姓名：________；性别：____；身份证件号码：_____________________）已按《船员培训管理规则》的规定，于___年__月__日至___年__月__日在本院（校）完成_________________________项目（期数/班级：___________）的船员培训

6、。特此!船员培训机构：________________（公章）年月日-8-附件6船员培训证明签发情况汇总表船员培训机构：________________（公章）证明序列号姓名性别身份证件号码培训项目期数（班级）备注-8-