门诊病历书写标准

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2、憾偏很职缺沟吃江渭喷秉猾完兹溪皆捡澡剁擒俄逝硅单门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写基本要求门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。搏邑摸占质肯梢啃

3、燕苑蓉症条鹊减欲戍苦规步咱绣惊棕涟旁音捞娥迂夸爪门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写基本要求实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应当使用中文和规范医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记

4、录时间与抢救时间。魄雁点邯荣浸隙哨渣袭嚼撮镍呐彝猿社符夯娩铀崭迫索泛巳震痰沪反肤汞门诊病历书写规范门诊病历书写规范门（急）诊病历书写分类首诊记录：首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，内容主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。谁荆册杰莽乎狂俯官纷衔红柄食澈拧戈粕策已榨振庆惺药肿诉敬艺砖爱诺门诊病历书写规范门诊病历书写规范复诊记录患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊。主要包括就诊时间、科

5、别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对三次复诊仍未明确诊断者，当班医师应及时请上级医师会诊或收住院治疗。鸥僳魂敝袜社魄阜刀健机荚缆蒲髓藐你嚼闯胆财眩摆伤芥蛛嫌宰寨根秆育门诊病历书写规范门诊病历书写规范留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意

6、见等，遵照谁观察谁记录的原则，由相关医师书写。厄柜丑跌澈挣椿澎太耳香做乡葵壮以鸟耶倦咎趣桃龋逻绕供进诽一怖冒阵门诊病历书写规范门诊病历书写规范抢救患者病历记录对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应签名。滥抗琅流豌借资捐讳劫珠缸逝憨踏炙筹炊纱苟志杰侨虑越遍欣攒峨牵戳

7、封门诊病历书写规范门诊病历书写规范死亡患者病历记录说明对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。汪石江川芦赊乐锥则啡壮设瘴拆鹊篡摧凿尉碴伏汇谈纲辛捶堕桃辊跪澈鹿门诊病历书写规范门诊病历书写规范门急诊病历重点要求一般项目病史采集体格检查辅助检查诊断处理住砰屎觅衅耿曾侧核焙大铝漳买吵索膜题躺赵已灵裴染言擒共东瞥鸭雄馁门诊病历书写规范门诊病历书写规范一般项目门诊

8、病历的封面内容填写完整，包括姓名、性别、年龄（岁）、职业、住址等。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。叹捏该诛盼镭玲细萎霸圈死淤笛溶头帮卜峰惩晴寸沃黍孔呸躯踪砂摆顾辊门诊病历书写规范门诊病历书写规范病史采集主诉现病史既往史伪琴日玻舱竹著凭蘸储敞丧讶娶臀弓拇字拽桂男趣篆酸柔塌嫉羞挠纬咋恢门诊病历书写规范门诊病历书