中小板控股股东、实际控制人声明与承诺书(自然人版本)

《中小板控股股东、实际控制人声明与承诺书(自然人版本)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、上市公司控股股东、、实际控制人、实际控制人声明及承诺书（（（自然人版本（自然人版本））））公司名称：股票代码：签署日期：第一部分声声声明明明一一一、一、、、基基基基本情况本情况1．上市公司全称：2．上市公司股票简称：股票代码：3．本人姓名：4．别名：5．曾用名：6．出生日期：7．住址：8．国籍：9．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：10．专业资格（如适用）：11．身份证号码：12．护照号码（如适用）：13．近亲属的姓名、身份证号码：配偶：父母：子女：兄弟姐妹：14．最近五年工作经历：二二二、二、、、是否有配偶是否有配偶、、、父母、父母、、、子女及

2、其配偶、子女及其配偶、、、兄弟姐妹及其配偶担任、兄弟姐妹及其配偶担任2本公司董事、、、监事或者高级管理人员、监事或者高级管理人员？？？是□否□如是，请详细说明。三三三、三、、、是否在其他公司任职是否在其他公司任职？？？是□否□如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围以及本人在该公司任职的情况。四四四、四、、、是否存在下列情形是否存在下列情形：：：（（（一（一一一））））无民事行为能力或者限制民事行为能力无民事行为能力或者限制民事行为能力；；；是□否□（（（二（二二二））））因贪污因贪污、、、贿赂、贿赂、、、侵占财产、侵占财产、、、挪用财产或者破坏社会主

3、义市、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，，，被判处刑罚，被判处刑罚，，，执行期满未逾五年，执行期满未逾五年，，，或者因犯罪被剥夺政，或者因犯罪被剥夺政治权利，，，执行期满未逾五年，执行期满未逾五年；；；是□否□如是，请详细说明。（（（三（三三三））））担任破产清算的公司担任破产清算的公司、、、企业的董事或者厂长、企业的董事或者厂长、、、经理、经理，，，对该，对该公司、、、企业的破产负有个人责任、企业的破产负有个人责任，，，自该公司，自该公司、、、企业破产清算完结之日、企业破产清算完结之日起未逾三年；；；是□否□如是，请详细说明。（（（四（四四四））））

4、担任因违法被吊销营业执照担任因违法被吊销营业执照、、、责令关闭的公司、责令关闭的公司、、、企业的法、企业的法定代表人，，，并负有个人责任，并负有个人责任，，，自该公司，自该公司、、、企业被吊销营业执照之日起、企业被吊销营业执照之日起未逾三年；；；是□否□如是，请详细说明。（（（五（五五五））））个人个人所负数额较大的债务到期未清偿；；；3是□否□如是，请详细说明。（（（六（六六六））））是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违法违规提是否存在占用上市公司资金或者要求上市公司违法违规提供担保的情形？？？是□否□如是，请详细说明。五五五、五、、、是否曾违反是

5、否曾违反《《《证券法《证券法》》》等证券法律》等证券法律、、、行政法规受到刑事处罚、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？？？是□否□如是，请详细说明。六六六、六、、、是否曾违反其他法律是否曾违反其他法律、、、行政法规受到刑事处罚或行政处罚、行政法规受到刑事处罚或行政处罚？？？是□否□如是，请详细说明。七七七、七、、、是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券是否曾违反证券交易所业务规则或者其他相关规定受到证券交易所处分？？？是□否□如是，请详细说明。八八八、八、、、是否因涉嫌违反证券法律是否因涉嫌违反证券法律、、、行政、行政法规正受到中国证监会的调查

6、查查？查？？？是□否□如是，请详细说明。九九九、九、、、本人以及本人的配偶本人以及本人的配偶、、、父母、父母、、、子女直接或间接持有本公司股、子女直接或间接持有本公司股票及其衍生品种情况。。。请详细说明。十十十、十、、、在上市公司及其控股子公司业务中在上市公司及其控股子公司业务中，，，过去或者现在是否拥有，过去或者现在是否拥有除前项以外的任何其他利益？？？4是□否□如是，请详细说明。十一、、、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可、是否参加过中国证监会或者深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训？？？是□否□如是，请详细说明。十二、、、是否已明

7、确知悉作为上市公司的控股股东、是否已明确知悉作为上市公司的控股股东、、、实际控制人、实际控制人，，，指使上市公司董事、、、监事、监事、、、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务、高级管理人员违背对上市公司的忠实义务，，，利用职务便利，，，操纵上市公司从事下列行为之一，操纵上市公司从事下列行为之一，，，致使上市公司利益，致使上市公司利益遭受重大或者特别重大损失的，，，将被追究刑事责任，将被追究刑事责任：：：（（（一（一一一））））无偿向其他单位或者个人提供资金无偿向其他单位或者个人提供资金、、、商品、商品、、、服务或者其他、服务或者其他资产的；；；（（（二（二

8、二二））））以明显不公平的条件以明显不公平的条件，，，提供或者接受