肛门手术病历

《肛门手术病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、XXXXXXX医院病历姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137入院记录姓名：XXXXXX职业：务农性别：男住址：XXXXXXX年龄：64岁病史供述者：本人婚姻：未婚可靠程度：可靠民族：汉族入院时间：2012年8月6日17时00分籍贯：XXXXXXXX记录时间：2012年8月6日19时30分主诉：便秘、血便1+年，加重2天。现病史：1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻

2、，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。患病以来无进行性体重减轻，无咳嗽、心悸，大小便未见异常。既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。个人史：出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。家族史：否认遗传性疾患史，否认家族性疾病及传染病史。体格检查T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/86mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神清，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5m

3、m，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑第10页XXXXXXX医院病历姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外生殖器未查。神经系统：双

4、侧肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。入院诊断：1、混合痔2、肛乳头肥大医师签名：第10页XXXXXXX医院病历姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137病程记录2012年8月6日19时30分XXXXXX，男，64岁，务农，因便秘、血便1+年，加重2天，于2012年08月6日17时00分

5、入院。一病例特点如下：（一）病员老年男性、病程长。（二）现病史1+年前，患者出现肛周不适，便秘大便后偶尔见鲜血，肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出，可自行回纳，未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便，呈点滴状、有坠胀感，无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻，今日来门诊就诊，以混合痔收住入院。（三）既往史：平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。（四）入院查体：T36.5℃P74次/分R20次/分BP140/100mmHg发育正常，营养中等，步入病房，神

6、清合作，回答切题。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血，双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈，颈软，无阻抗，甲状腺无肿大，气管居中。胸部对称无畸形，呼吸动度一致，胸骨柄无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心界无扩大，各瓣膜区未问及病理性杂音，肝颈静脉回流征阴性，Murphy（-），肝浊音界存在，肝脾肋缘无扪及肿大，腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛，移浊（-），肠鸣音正常。脊椎无畸形，四肢无畸形，双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查，外生殖器未查。神经系统：双侧

7、肢肌张力正常，肌力Ⅴ级。病理反射未引出。（五）专科情况：肛门位置正常，闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起，轻度水肿、直肠肛门镜：见齿状线上有三角乳头状白色肿物3个约0.3Ｘ0.4cm大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起，中间破溃糜烂，有渗血，未扪及肿物及包块，指套有沾血。第10页XXXXXXX医院病历姓名：XXXXXXX科别（病区）：外床号：8住院号：2012000137（六）辅助检查：B超提示：肝脾及双肾未见异常。二、拟诊讨论：（一）诊断：，据上述，考虑入院初步诊断为：诊断1：混