电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现

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1、GeneratedbyFoxitPDFCreator©FoxitSoftwarehttp://www.foxitsoftware.comForevaluationonly.电子病历结构化引导式输入模式的设计和实现1213陈立波，李喜梅，李文华，曲超（1.绵阳创新智通计算机软件有限公司，四川绵阳621000；2.平凉市中医医院质控科,甘肃平凉744000；3.四川省医学科学院▲四川省人民医院四川610072）摘要：本研究将电子病历中结构化输入模式与自由化输入模式结合，设计和实现了一种电子病历结构化引导式输入模式。该模式不仅能引导病历书写者完成书写过程，

2、杜绝病历内容漏项和缺项，还能训练和强化严谨的临床思维模式，促进低年资医师的培养。[关键词]电子病历；结构化；输入模式[中图分类号]R197.324[文献标志码][文章编号]DesignandImplementationofaGuidedStructuredDataEntryforConfigurableElectronicMedicalRecord1223CHENLibo,LIXimei,LIWenhua,QUChao(1.MianyangChuangxinZhitongComputerSoftwarelimitedcompany,MianyangS

3、ichuan621000,China;2.LiangpingChineseTraditionalMedicineHospital,LiangpinGansu744000,China;3.SichuanAcademyofMedicalSciences,SichuanProvincialPeople'sHospital,ChengduSichuan610072,China)Abstract：ThisstudydesignedanddevelopedaGuidedStructuredDataEntryforConfigurableElectronicMed

4、icalRecord,basedonStructuredDataEntryandMedicalLanguageEntry.Thismodelcouldguidetheimputerfinishhistoryrecordswithoutabsentitem,furthermore,whichcouldtrainandstrengthenresidentsfortheirclinicalthought.Keywords:electronicmedicalrecord(EMR);structureddataentry(SDE)；medicallanguag

5、eentry基金项目：四川省卫生厅项目：303005002053通讯作者：曲超，博士，副主任医师本文作者：陈立波，计算机技术与应用硕士作者邮箱：lucyjeffersonqu@hotmail.comGeneratedbyFoxitPDFCreator©FoxitSoftwarehttp://www.foxitsoftware.comForevaluationonly.0前言电子病历(EPR)是医院信息系统（HIS）发展到一定阶段的必然结果。为更好地向临床医疗活动服务，目前国内的医院信息系统，正逐步从最初的医院人、财、物经济行政管理模式，向以患者为中心

6、的临床信息管理模式转变。伴随电子计算机软件技术的发展，电子病历的诞生为临床医务人员病历管理提供了个性化医疗[1]和循证医学相结合的平台。但随着通用型文字书写工具如Word等在电子病历输入中的应用，临床医务工作者和医疗质量管理者发现了这种书写模式带来的各[2,3]种问题，如住院医生盲目拷贝，复制病历。电子病历结构化输入被认为是解[4]决电子病历自由化输入带来的问题的最佳解决方案。如何进行电子病历结构化输入，却很少有人进行深层次的探讨和研究。下面我们将从病历的功能、电子病历的特点、结构化输入模式等方面进行探讨。1.病历的功能按照卫生部、国家中医药管理局制

7、定的《病历书写基本规范（试行）》中的定义，“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历”。病历是医疗活动资料的综合，记录了医疗活动过程中的各种信息，为医疗活动的回溯、研究提供了数据基础，同时具有法律文书效力。病历还有一个重要的功能，就是通过书写病历指导和训练低年资医师严谨的临床思维模式。“查你所写，写你所查”是病历书写最基本的原则。病历的书写过程也是医疗活动的文字再现过程，通过病历书写，能够训练和强化低年资医师熟悉医疗过程中的每个细节，训练他们严谨的临床思维方式。例如在临床上体格检查中

8、的浅表淋巴结检查，如果触及有浅表淋巴结，检查者就必有一种条件反射，应立即意识到须对其进行一系列细致检查，包括