电子病历结构化

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1、电子病历结构化技术探索与实践曼荼罗软件有限公司叶凯结构化电子病历�《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。�电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。电子病历数据组与数据元标准�数据组标准：数

2、据组是将相关数据元聚集、形成的一种复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文档规范化的主要途径之一。标准共包括数据组74个。�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息模型中的74个数据组，本标准共制定数

3、据元450个（包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。电子病历临床文档数据组列表数据组数据组序号数据组名称序号数据组名称标识符标识符1H.01文档标识38S.04.006过敏史2H.02服务对象标识39S.04.007用药史3H.02.001个体生物学标识40S.04.008系统回顾4H.02.002个体危险性标识41S.04.009个人史5H.03人口学42S.04.010婚姻史6H.04联系人43S.04.011月经史7H.05地址44S.04.012生育史8H.06通信45S.04.013家族史9H.07医保46S.04.014危险因素暴露史10H.08卫生服务机构47S.05检查1

4、1H.09卫生服务者48S.05.001检查申请12H.10事件摘要49S.05.002检查报告13S.01主诉（症状/体征）50S.05.003影像检查报告14S.01.001症状：发热51S.06医学检验15S.01.002症状：皮肤黏膜出血52S.06.001检验申请16S.01.003症状：腹痛53S.06.002检验报告17S.01.004症状：水肿54S.06.003检验标本18S.01.005症状：过敏（不良反应）55S.07诊断19S.02体格检查56S.08操作20S.02.001体格检查：一般状态57S.08.001手术电子病历临床文档数据组列表21S.02.002体格检

5、查：皮肤58S.08.002麻醉22S.02.003体格检查：淋巴结59S.09用药23S.02.004体格检查：头部60S.09.001预防接种24S.02.005体格检查：颈部61S.09.002输血25S.02.006体格检查：胸部62S.10诊疗计划26S.02.007体格检查：腹部63S.10.001患者提醒27S.02.008体格检查：生殖器、肛门、直肠64S.10.002知情告知28S.02.009体格检查：脊柱与四肢65S.10.003临床路径29S.02.010体格检查：功能（残疾）66S.11评估30S.03现病史67S.11.001治疗结果31S.03.001传染病68

6、S.11.002医疗质量32S.04既往史69S.12诊疗过程记录33S.04.001疾病（外伤）史70S.12.001病程记录34S.04.002手术史71S.12.002医嘱35S.04.003诊疗史72S.13医疗费用36S.04.004输血史73S.14护理37S.04.005免疫史74S.15健康指导结构化电子病历的判别标准：结构化存储�电子病历结构化存储是指从医学信息学的角度，将医疗文书的语义结构按照一定的标准（例如《电子病历基本架构与数据标准（试行）》），以结构化的方式保存到数据库中。�实现电子病历结构化存储的手段：�电子病历结构化录入�电子病历结构化分析电子病历结构化录入�《

7、电子病历系统功能规范（征求意见稿）》第二十二条：�推荐功能：住院病历录入与编辑功能，提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。�可选功能：提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。�可选功能：提供结构化（可交互元素）模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形