麻风病病例书写培训教材

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1、麻风病专科病历书写规范徐州市疾病预防控制中心一、基本要求病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、图片等资料的总和，是发生医疗事故和纠纷责任人举证的重要依据。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时（麻风病专科病历要求在病人确诊后一周完成；治疗过程中至少每月做一次系统记录，麻风反应、急性神经炎、严重药物毒副反应等特殊病例应随时记录；每半年组织一次全面复查；每年至少

2、进行一次治疗小结；细菌和病理检查严格按有关规定执行）、完整。病历书写应当使用中文和医学术语，使用蓝黑墨水或碳素墨水，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加盖名章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如果一页病历记录纸修改部位超过5处，应重新抄写，并经上级医师审核签名、盖章。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过

3、在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。开始抗麻风治疗前应当由患者本人签署联合化疗告知书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字。二、麻风专科病历书写要求及内容麻风专科病历的书写，不仅需要具备书写内科病例的基础知识和基本要

4、求，而且有其特殊的内容与形式，必须重点检查皮肤、粘膜、神经、眼、鼻以及与麻风病有关的临床试验和实验项目。麻风专科病历内容包括病案首页、初诊病历、医嘱单、病程录、阶段治疗小结、化验单(检验报告)、病理资料、医学影像检查资料、麻风患者畸残记录表、联合化疗告知书、临床治愈鉴定(或死亡记录)等。初诊病历书写要求及内容。病历首页江苏省麻风病专科病历姓名性别型别新发/复发（MDT/DDS,其它）/迁入病人病历号发现日期年月日确诊日期年月日治疗日期年月日判愈日期年月日住址使用单位江苏省麻风病专科病历（一）姓名病历号姓名出

5、生地区性别常住地区出生年月年月日曾到地区婚姻发病地区民族工作单位职业家庭住址文化程度初诊日期年月日籍贯_____省_____市_____县病史陈述者及可靠程度主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。概括描述麻风本病的发病时间和典型的初发症状与体征，一般不超过20个字。现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病的经过；可能的诱因；自觉症状；皮肤损害的出现和变化过程；神经症状与畸形的发生；麻风反应及其反复发作情况；眼、鼻及其它有关损害；发病后的诊治经过

6、以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病（麻风病）史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。江苏省麻风病专科病历（二）姓名病历号家庭史：主要了解患者的父母，兄弟姐妹、子女麻风发病情况以及有无精神病、结核病、恶性肿瘤的患病史，记录其阳性或阴性结果。个人史及婚姻史：月经史及生育史：传染史：家内：祖父母、父母、兄弟姐妹、夫妻、子女、其它家外：亲戚、邻居、

7、朋友、同事、同学、其它接触程度：亲切、经常、偶尔传染史不明要启发患者回顾，结合已经掌握的流行病学资料，明确有无传染史。若有传染史者，应确定传染的来源与接触的程度以及开始接触的时间。体格检查体格检查应当按照系统循序进行书写一、一般情况：包括体温、脉搏、呼吸、血压二、系统检查：头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。凡阳性体征应详细描述病变的性质，程度、大小、外形、功能影响以及自觉症状。阴性结果亦需逐项阐明。江苏省麻风病专科病历（三）姓名

8、病历号三、专科检查：专科检查是诊断麻风病的主要依据，力求细致，全面、正确，对全身皮损特征应重视总体性的描述。1.皮肤：对出现的皮肤损害（简称皮损），要仔细描述其发生的部位、分布的特点、种类和性质、大小和形状、数目、颜色、境界、表面和基底、质地、有无内容物和触痛、有无温、痛、触“三觉”障碍和毛发脱落。皮损大小一律以直径厘米计算，用彩色铅笔在人体图形上标出。其中活动性皮损用红色，非活动性皮损用蓝色，感觉障碍区用线条。