电子病历 上海瑞金孙木

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1、上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历与临床路径医疗质控中心主任统计信息科主任孙木医保管理办公室主任基本内容电子病历发展历程病历质量在线控制电子合理用药在线控制病历合理检查在线控制临床路径管理思路上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程一•简便——医生放弃手写•改变习惯——体温单、查房记录补打、修改补充记录需要重新打印等上海交通大学医学院附属瑞金医院电子病历发展历程二•写病史的医生层次深度下降——主治以上的医生彻底退出•内涵质量基本没有了，愚蠢的错误增加•帮助、提醒、质控的内容补充入程序男、女左、右死、活癌、非癌上海交通大学医学院附属瑞金医院

2、电子病历发展历程三•关掉COPY、粘贴的功能——一次15个字•增加引用功能例：再入院：上次入院现病史—本次入院现病史上海交通大学医学院附属瑞金医院基本内容电子病历发展历程病历质量在线控制电子合理用药在线控制病历合理检查在线控制临床路径管理控制上海交通大学医学院附属瑞金医院病史质量在线控制内容•时控制时限控制——按时按成•依赖控制——顺序正确•数量控制——防止遗漏•逻辑控制——内涵质量上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制—入院录•在入院后24小时内完成•入院时间为病区入院床位确认时间•保存入院录时，计算“间隔时间”=“记录时间”-“入院时间”•if

3、“间隔时间”≥1440分钟，系统提示：“入院录应在入院后24小时完成，目前超时”，系统不予保存。返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制——首病•在入院后8小时内完成•入院时间为病区入院床位确认时间•保存首次病程录时，计算“间隔时间”=“记录时间”-“入院时间”•if“间隔时间”≥480分钟，系统提示：“首次病程录应在患者入院后8小时内完成，目前超时。”系统不予保存，返回当前文档上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制——抢救记录•在抢救结束后6小时内据实补记•保存抢救记录时，计算“间隔时间”=“抢救记录书写时间”“-抢救时间”•If“间隔

4、时间”≥144分钟（6小时），系统提示：“抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，目前超时”。系统不予保存。上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制内容•入院录•再次或多次入院记录•24小时内入出院记录•24小时内入院死亡记录•首次病程录•主治医师首次查房录•抢救记录上海交通大学医学院附属瑞金医院时限控制内容•接班记录•转入记录•术后首次病程记录•阶段小结•死亡记录•死亡病例讨论记录•手术记录上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制—首病•《首次病程录》系统自动提示：《入院告知和委托书》签字了吗？是□否□•回答为否，《首次病程录》无法完成。•回答为是，

5、系统提示“请输入工号密码”上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制—主治医师首次查房记录•《住院志》+《首病》→《主治医师首次查房记录》•《主治医师首次查房记录》系统自动判断住院志：﹛《入院记录》或《再次或多次入院记录》或《24小时内入出院记录》或《24小时入院死亡记录》﹜+《入院告知和委托书》。•If缺，系统提示：请先完成“住院志”和“首次病程记录”上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制—转科记录•《转出科记录》→《转入科记录》•《转出科记录》要在转出前完成，特殊情况下必须在转出后2小时内完成。•如果《转出科记录》未完成，转入科电脑系统自动提示：“

6、《转出科记录》未完成，请尽量不要打印。”•保存《转入科记录》，系统自动判定《转出科记录》是否存在，if不存在，系统提示：“《转出科记录》未书写，请保存为草稿”上海交通大学医学院附属瑞金医院依赖控制—输血•下达《输血医嘱》，系统自动提示：•《输血知情同意书》签字了吗？是□否□•输血前必要的检查完成了吗？（包括ALT、HBsAg、Anti-HBs、Anti-HBc、Anti-HBe、HBeAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒）是□否□•用血证明是否已经办理？已去办理□没有办理□急诊手术□•选择急诊手术，系统自动提示：请要求患者家属补办理

7、《用血证明》。并视为已办理•以上选项为唯一选择，回答为否或没有办理，《输血医嘱》无法完成。•HIS收到《领血单》已完成（血库系统发出）的信息后，《日常病程录》提示：“请完成《输血反应记录》”上海交通大学医学院附属瑞金医院数量控制—生成首页前清点•《24小时内入出院记录》或《24小时内入院死亡记录》可以为唯一记录，系统不再判定其他项目。•《住院志》内容≥1次•住院天数≥48小时，则《主治医师首次查房录》≥1次•住院天数≥7天，则《科主任或副主任医师首次查房记录》≥1次•《接班记录》次数=《交班记录》次数•《转出科记录》次数=《转入科记录》次数上海交通

8、大学医学院附属瑞金医院数量控制—生成首页前清点•入院后每720小时，《阶段小结》≥1次，720小时内如果有《交班记录》、《