肝硬化食管静脉曲

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1、肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治共识中华医学会消化学分会中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会2008年10月西安第八届全国消化会基本概念门脉高压门静脉高压是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征常见病因为各种原因所致的肝硬化基本生理特征是门静脉血流受阻或血流量增加，门静脉及其属支血管内静脉压力升高并伴侧支循环形成食管胃静脉曲张（EGV）出血的治疗目的1、控制急性EGV出血2、预防EGV首次出血（一级预防）与再次出血（二级预防）3、改善肝脏功能储备EGV出血的诊断出血48小时内进行胃

2、镜检查是诊断EGV出血唯一可靠的方法内镜下可见静脉曲张活动性出血（渗血、喷血）、血栓头，虽未发现出血病灶但有明显静脉曲张EGV出血未控制的征象72小时内有以下表现之一者为继续出血6小时内输血4单位以上，生命体征不平稳，即收缩压<70mmHg，心率>100次/分或心率增加>20次/分间断呕血或黑便，收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分，继续输血才能维持HB药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下HB下降>30g/LEGV再出血的征象早期再出血：出血控制72小时－6周内出现活动性出血迟发性再出血

3、：出血控制6周后出现活动性出血食管静脉曲张的分级（我国分型方法）轻度（G1）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，无红色征中度（G2）：食管静脉曲张呈直行或略有迂曲，有红色征；或呈蛇形迂曲隆起无红色征重度（G3）：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征；或呈串珠样、节结样瘤状（无论是否有红色征）胃静脉曲张的分级胃静脉曲张是食管静脉曲张的延伸,分三型1型：沿胃小弯伸至胃食管交界处以下2－5cm，较直，处理方法与食管静脉处理方法类似2型：静脉曲张沿胃大弯延伸超过胃食管结合部，更长更迂曲或呈节结样隆起。3型：既向小弯侧

4、又向胃底延伸孤立胃静脉曲张（IGV）不伴食管静脉曲张1型：位于胃底，迂曲交织。呈串珠样、瘤样、节结样2型：位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见EGV的自然史EGV及出血的主要原因是门脉高压肝脏功能储备及肝静脉压力梯度（HVPG）是决定EGV出血的主要因素肝静脉压力梯度（HVPG）正常值3～5mmHgHVPG<10mmHg的肝硬化患者不发生静脉曲张肝硬化伴EGV患者HVPG至少10～12mmHg若HVPG<12mmHg则可控制门静脉高压相关的并发症EGV的发生情况EGV可见于约50％的肝硬化患者EGV与肝

5、病的严重程度有关：40％的Child－PughA级和85%Child－PughC级的患者发生静脉曲张原发性胆汁性肝硬化（PBC）的患者可在病程早期发生静脉曲张及出血，甚至在没有明显肝硬化之前即可发生EGV的出血情况静脉曲张出血的年发生率为5~15%,预测因子为肝功能失代偿，静脉直径和红色征出血6周内的病死率达20％若HVPG>20mmHg，1周内早期再出血率或止血失败率为83％，病死率为64％，压力低于20则发生率分别为29％和20％未治疗患者后期再出血率60%,大部分发生在首次出血后1～2年EGV出血的

6、一级预防目的防止曲张静脉的形成和进展，预防中－重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率不同程度静脉曲张的预防措施1、不推荐无静脉曲张患者使用非选择性B受体阻滞剂预防出血2、轻度静脉曲张者若出血风险大（Child-PughB、C级或有红色征）推荐使用非选择性B受体阻滞剂预防出血3、对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险大推荐使用非选择性B受体阻滞剂或内镜下套扎治疗建议：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次有轻度静脉曲张的患者每1~2年胃镜检查1次失代偿期肝硬化患者每年胃

7、镜检查1次重视对原发病的治疗。建议抗病毒和抗纤维化治疗一级预防药物非选择性B受体阻滞剂硝酸酯类药物非选择性B受体阻滞剂加硝酸酯类药物其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素酶抑制剂，血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂螺内酯等，但需进一步验证非选择性B受体阻滞剂药物及使用方法：奈普洛尔：起始10mg2/d，或纳多洛尔起始20mg/d逐渐增至耐受剂量，长期使用应答达标的标准：HVPG下降至12mmHg以下，或下降〉20%；使静息心率下降到基础心率的75%，静息心率达50~60次/分禁忌症：窦性心动过缓，支气

8、管哮喘，慢性阻塞性肺部疾病，心力衰竭，低血压，房室传导阻滞，胰岛素依耐性糖尿病，肝功能Child-PughC级，急性出血期控制活动性急性出血综合治疗对于中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克，止血，防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量1、恢复血容量:维持血流动力学稳定，HB在80g/L以上2、强调血容量的恢复要谨慎，过渡输血或输液导致继续或重新出血，避免仅用氯化钠溶液补足液体，避免加重腹水和血管外液体的