超声、神经刺激仪引导下术后神经阻滞镇痛技术

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1、2011-03-10目录超声、神经刺激仪引导下1超声、神经刺激仪的基本知识术后神经阻滞镇痛技术2超声、神经刺激仪引导的操作方法北京大学人民医院麻醉科安海燕3适应证和临床优势4常用术后神经阻滞技术超声的基础知识组织的超声影像¾人体不同组织声阻不同，两种不同组脂肪：低回声，含有高回声线条织的界面处产生反射和折射A外侧肌肉：低回声，轮廓为高回声（筋膜）内侧¾同一组织的不均质短轴可见点状高回声N性产生散射长轴可见高回声短条纹¾超声仪接收反射和散射回声信号，显示脏器界面和组织内部结构组织的超声影像组织的超声影像骨骼：显示为高回声的轮廓线动静脉：无回声其下为低回声的声影12011-0

2、3-10组织的超声影像探头的选择神经短轴（横切面）：低回声，轮廓为高回声（结缔组织）低频探头：5-2MHz高频探头：10-5MHz穿透性好，分辨率低穿透性差，分辨率高适用于深部组织检查适用于浅部组织检查例如腹部、硬膜外、例如臂丛、腹横肌、腰丛、坐骨神经颈内静脉、桡动脉影像质量的调节影像质量的调节深度设置：将目标组织尽量置于图像深度的中点焦距设置：增益设置：合适增益增益过高增益过低合适焦距焦距过低影像质量的调节影像质量的调节探头的运动探头的运动倾斜探头旋转探头下压探头延靶结构长轴滑动探头延靶结构短轴滑动探头22011-03-10神经电刺激器调整参数电流强度（CurrentA

3、mplitude）•越接近神经，引起收缩或感觉效应越低脉冲频率（PulseFrequency）•高频利于定位准确低频减轻收缩频率减少不适。mA•一般定为2Hz。mS脉冲宽度（PulseDuration）Hz•同一阈电流下<0.15ms可选择性刺激运动神经>0.15ms可选择性刺激感觉神经神经电刺激针SKINTISSUE.NERVE无绝缘的针针斜面不绝缘涂覆绝缘材料的针杆纵座标:刺激电流针尖点不绝缘仅在针尖一点导电横座标:离神经的距离15StimuplexRD神经阻滞电刺激针置管套装神经阻滞电刺激套管针置管步骤初始电流1.0mA导管回抽实验，固定导管脉冲宽度0.1ms置管上

4、肢3cm下肢5cm（混合神经）抵达神经阈值电流给全量LA0.2-0.5mA回抽实验LA恢复初始电流1.0mA缓慢注射32011-03-10超声介入的方法超声介入的方法与操作超声介入的操作超声介入的操作来源体感区支配肌肉刺激反应简单记忆正中神经外侧束手掌桡侧腕屈肌桡侧屈腕•正中神经屈指屈腕拇外展拇、示、中指指深屈肌屈I‐III指掌侧感觉拇短屈肌拇指外展旋前桡神经后束上臂和前臂后肱三头肌伸指•尺神经屈指屈腕拇内收侧面，手背，伸腕拇指伸肘旋后尺神经内侧束小指尺侧腕屈肌尺侧屈腕•肌皮神经屈肘环指内侧尺侧屈指拇指内收肌皮神经外侧束前臂外侧肱二头肌旋后位屈肘•桡神经伸指、伸腕、伸肘腋

5、神经后束肩上部感觉三角肌肩关节外展42011-03-10超声介入的适应证外周神经阻滞椎管内麻醉动静脉置管小儿麻醉适应证和临床优势臂丛神经阻滞肥胖患者颈内静脉置管动静脉置管腰丛神经阻滞老年患者锁骨下静脉置管外周神经阻滞股神经阻滞腰椎疾病股静脉置管椎管内麻醉坐骨神经阻滞桡动脉置管腹横肌平面阻滞肱动脉置管椎旁阻滞外周静脉定位采用超声识别神经的有用标志阻滞有用的超声标志评价肌间沟斜角肌和锁骨下动脉从胸锁乳突肌的后外侧观，位置表浅的胸锁乳突肌呈三角形并跨过颈内静脉和颈总动脉锁骨上锁骨下动脉臂丛位于动脉的侧方，常在动脉上方超声介入的临床优势锁骨下锁骨下动脉和静脉臂丛神经围绕在动脉周围

6、。后束和内侧束较难看清。腋路腋动脉终神经环绕在动脉周围。重要的是要避开多个血管。腰丛横突采用纵轴切面，神经丛位于横突侧面尖端之间，就在其深处。对于儿童，可采用横切面看到腰肌。¾超声解剖图像的介入使得神经、血管定位更准确股神经股动脉神经位于动脉侧方（静脉位于最内侧）坐骨神经¾增加成功率、降低穿刺时间、次数和穿刺相关并发症臀肌下大转子和坐骨结节神经位于两个骨性结构之间。采用线阵探头，往往只能看到侧面的骨头（即，股骨）腘窝腘动脉从腘横纹处追溯，在此处胫神经临近动脉。扫描坐骨神经分叉处¾改变麻醉教学模式近端，动脉位置变得更深，离胫神经的距离更远，腓神经与胫神经会合。¾改变对人体解

7、剖结构的认识躯体腹横肌平面阻滞3个肌肉层（腹外斜肌、看不到神经腹内斜肌和腹横肌）腹直肌鞘和脐周腹直肌鞘和腹直肌看不到神经阻滞髂腹股沟/髂腹2~3层肌肉（外斜肌常为看不到神经下神经阻滞腱膜）和髂前上棘臂丛神经解剖由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分构成，经椎动脉后方、斜角肌间隙向外侧穿出，组成三条干①C5、C6前支组成上干臂丛神经置管镇痛②C7前支单独成为中干③C8前支和T1前支大部分合成下干在锁骨后第1肋骨中外缘分为前后股腋窝①上干和中干的前股合成外侧束-肌皮和正中神经②下干的前股成为内侧束-尺神经③三条干的后股组成后束