心理问卷调查表

《心理问卷调查表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、心理问卷调查表中学生心理健康调查问卷填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓   名：___________  出生年月：___________ 民   族：_________小学所在地：__________省____________市（县）中学所在地：________________学   号：______________  班   号：______________  现住址：________楼__________号  家庭情况现家庭住址：_________________________

2、_______父亲：____岁职业：________文化程度：_________健康状况：_________母亲：____岁职业：________文化程度：_________健康状况：_________  您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： (如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)   兴趣、爱好、特长：__________

3、_________________________   是否做过心理测验： 是 否何时做过何种心理测验：智力测验     测试时间_____________年人格测验     测试时间_____________年 其他   测试名称：________________测试时间___________年  入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝心理问卷调查表中学

4、生心理健康调查问卷填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓   名：___________  出生年月：___________ 民   族：_________小学所在地：__________省____________市（县）中学所在地：________________学   号：______________  班   号：______________  现住址：________楼__________号  家庭情况现家庭住址：________________________________父亲

5、：____岁职业：________文化程度：_________健康状况：_________母亲：____岁职业：________文化程度：_________健康状况：_________  您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： (如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)   兴趣、爱好、特长：___________________

6、________________   是否做过心理测验： 是 否何时做过何种心理测验：智力测验     测试时间_____________年人格测验     测试时间_____________年 其他   测试名称：________________测试时间___________年  入学动机：（多项选择，数量不限）1、为了振兴中华2、为了社会发展人类进步3、想做学问4、想掌握专门知识和技能5、想提高自己的教养水平6、为出国打基础7、为了今后就职方便8、由于父母老师的规劝心理问卷调查表中学生心理健康调查问卷

7、填表日期：2004年_____月_____日个人信息姓   名：___________  出生年月：___________ 民   族：_________小学所在地：__________省____________市（县）中学所在地：________________学   号：______________  班   号：______________  现住址：________楼__________号  家庭情况现家庭住址：________________________________父亲：____岁职业：

8、________文化程度：_________健康状况：_________母亲：____岁职业：________文化程度：_________健康状况：_________  您的既往病史无难产、早产、肺炎、肝炎、结核脑炎、脑膜炎、痉挛、头部外伤其他：____________（请具体填写）你的近亲中，有精神卫生方面有问题的吗？（有病，中毒、自杀、去向不明等） 有 无 如果有，是： (如父母、兄弟、祖父母、叔舅、姑姨、表兄弟、堂兄弟)