床边心脏紧急起搏技术

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1、床边心脏紧急起搏技术河南省人民医院楚英杰一、简介•严重心律失常常伴发严重的血流动力学障碍或因室颤、心脏停搏而危及生命，此类病人常由于病情危重、不能搬动，而传统的药物治疗和单纯心脏按压方法抢救成功率低，尤其在基层医院死亡率甚高。•床边心脏临时起搏方法是在没有X线设备而又需紧急起搏时最有效的抢救措施，可以大大降低此类病人死亡率。二、临时心脏起搏的分类（一）按起搏目的分类：1、过渡时起搏：心肌炎、AMI、药物中毒等引起的可能是一过性高度AVB。2、保护（预防）性起搏：①冠脉造影及心血管介入性治疗时保护性临时起搏措施②快速心律失常、阵发房颤疑有窦房功能

2、障碍，药物或电复律治疗时。③心动过缓/心电图双束支阻滞，不完全三分支阻滞接受大手术前。3、急救性起搏：各种病因引起的室颤、心脏停搏及其他严重心律失常、高度AVB、窦缓等。4、诊断及研究性起搏：电生理检查等。（二）按起搏方式分类：1、右室起搏：•漂浮电极：1973量Schnitzler等首先报道了应用漂浮电极心脏临时起搏的优越性，使得气囊漂浮电极导管迅速在临床推广应用，已成为医院急诊抢救必不可少的医疗技术之一。八十年代RobertoLang等报道应用漂浮电极较X线指导下普通电极进行心脏临时起搏具有操作时间短、脱位率低及严重心律失常发生率低的特点。

3、•普通电极：简单、常用可盲插，基层医院便于开展。•钢丝电极：快捷（1-3分钟），但易心脏撕裂，划破冠脉，引起气胸等。2、经食道起搏：用于窦缓，特别是病窦综合症。3、经胸壁体外心脏起搏：特殊电极贴于心前区及背部,快捷，可起搏30min，但起搏电压高易出现肌肉痉挛且造价高。三、适应症：1、适合永久起搏者，几乎均可做临时起搏过渡。2、（1）有症状：Ⅱ°AVB或窦缓HR<50次/分。（2）无症状：Ⅱ°AVB，心室率<40次/分。（3）快速心律失常用药、复律有顾虑或欲起搏治疗者。均可做临时起搏保护。3、心肺复苏，以及波及心律或心律相关的急救，均可做急救性

4、起搏。四、器械、导管和临时起搏器1、静脉切开包2、穿刺针及动脉鞘3、电极（漂浮电极普通电极食道电极钢丝电极等）4、临时起搏器及延长线五、植入1、径路：左锁骨下静脉右颈内静脉股静脉2、穿刺：方法及注意事项，以左锁骨下静脉为例3、送电极(漂浮电极为例)：A.检查气囊;B.插入：充气（15cm）、心室起搏后放气（20cm、30cm、40cm）并迅速推送10cm。4、位置判断及调整：A.左束支阻滞图形B.下壁导联QRS波群主波向下。5、阈值测定：以3-4倍的电压持续起搏。6、拔出鞘管及固定：7、参数设置：A.阈值：7-10V;B.感知：2-3mV;C.

5、频率（依有无心衰、室性心律失常等而定）•临时起搏电极的常用插入途径：⑴左锁骨下静脉；⑵右颈内静脉；⑶股静脉。•心脏电机械分离后临时起搏电图演变图形A：心肺复苏4小时起搏图形B：心肺复苏2.5小时起搏图形C：心肺复苏3小时起搏图形•患者女65岁，Ⅲ度AVB，频发室早，多形性室速伴晕厥起搏后12导联心电图•临时起搏器：Ⅲ度房室传导阻滞行心脏临时起搏六、术后1、起搏及感知功能的观察：A.脱位B.导线脱开C.误关、误调2、换药、抗生素、溶栓等3、关于卧床：因病情轻重而异。七、决定拔管•拔管时间随起搏目的及病情而定：一过性Ⅲ°AVB、窦缓等可在病情好转心

6、律失常完全消失后二天拔除。八、合并症1、与穿刺有关的并发症：血、气胸，栓塞，出血及血肿。2、严重心律失常：室速、室颤（可用利多卡因等药物预防）3、导管移位4、导管断裂5、感染九、其他起搏技术1、普通电极盲插：A.争分夺秒B.尽量不中断其它抢救措施的实行C.导管的塑形及适时的旋转D.存在进入冠状窦的可能，故操作一定要轻柔。2、食道起搏（支气管起搏）3、经胸壁心内膜起搏法（双级起搏钢丝法）1952年，Zoll发明。大面积、低阻抗的两个电极板，置于前后胸壁。4、心内直接穿刺起搏：A.18好带针芯的穿刺针，可通过1mm直径的导线。B.双级起搏导线（钢丝

7、电极），U型前端可避免刺入心肌。C.经连线盒与起搏器连接。D.心前区穿刺点：剑突与左肋弓连接处下方1cm处，与腹壁呈30度角度进针。十、常见问题及解决办法1、导管总进入流出道2、严重的三尖瓣返流致电极不能进入右室3、进钢丝时病人诉耳痛4、右位心5、上腔静脉畸形及左上腔6、参数设置不合理带来的问题：起搏电压起搏频率感知7、电线脱开8、溶栓9、电机械分离甚至是血压不稳定时起搏不能取代心脏按压10、术前简单而必要体检十一、要点总结•电极插入深度：右颈内静脉:20cm,左锁骨下静脉:30cm,右股静脉:40cm。•位置判定：左束支阻滞图形•目的是挽救病

8、人的生命而不是植入临时起搏器谢谢！