动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA2012版)(下)

《动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA2012版)(下)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、万方数据guide.medlive.cn虫圈堕堕!箜痘盘查!Q!!生!旦!!旦笙!Q鲞笙!塑鱼!i!』g!盟!翌!!竺堕i!：垒匹!!：!!!!：y!!：!!：堕!：堡·217··规范与指南·动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(ASA／AHA2012版)(下)ConnollyESJr，RabinsteinAA，CarhuapomaJR等代表美国心脏协会／美国卒中协会关键词：蛛网膜下腔出血；指南doi：10．3969／j．issn．1672—5921．2013．04．0134aSAH的临床表现及诊断a

2、SAH的临床表现是疾病中最具有特征性的表现之一。清醒aSAH患者的标志性主诉是“有生以来最严重的头痛”，约80％能够提供病史的患者会这样描述、”。。这种头痛的特点是极其突然出现且迅速达到最剧烈的程度(电击样头痛)。约10％～43％的患者在aSAH相关性头痛发作之前出现先兆性头痛、”“，这种头痛患者早期再出血的概率增加了10倍‘”。大多数患者直到颅内动脉瘤破裂时才m现临床症状。aSAH可以发生在用力或紧张时”。但对513例aSAH患者的回顾性分析发现，动脉瘤破裂最常发生于患者从事日常活动时，而非强体

3、力活动时”：头痛可能伴有下列1个或多个症状、体征，包括恶心和(或)呕吐、颈项强直、畏光、短暂性意识丧失或局灶性神经功能障碍(包括脑神经麻痹)。对109例aSAH患者的回顾性研究发现，74％的患者出现头痛，77％有恶心或呕吐，53％有意识丧失，35％有颈项强直‘”。。高达12％的患者在接受医治前已经死亡。aSAH的临床表现非常典型，但每例患者的表现并不一致，而且由于aSAH的头痛类型多变，误诊或漏诊很常见。1985年以前，aSAH的误诊率高达64％；最近有数据显示，误诊率约为12％．89-90。fi

4、-次就诊时无神经功能障碍或仅有轻微神经功能障碍的患者，由于误诊导致其1年内的死亡或致残风险升高近4倍、”。。最常见的误诊原因是未行头部CT平扫检查、891⋯”。还有少部分患者虽然头部cT和脑脊液检查均正常，但根据临床表现高度怀疑aSAH，最终可以得到确诊。最近的1项研究显示，只有1．4％的aSAH患者在血管造影检查后得到确诊”。在动脉瘤出现破裂之前，患者可能会出现与少量出血相关的症状，称为先兆性出血或警示性渗血”“4。这些少量出血大多发生在aSAH之前的2～8周内。警示性渗血造成的头痛程度通常轻于

5、动脉瘤破裂时，但可能会持续数天”“。也可能会出现恶心和呕吐，但先兆性出血后的假性脑膜炎体征并不多见。在3组共1752例破裂动脉瘤患者中，共340例(15％～37％，平均19．4％)在入院前有突发剧基金项目：国家科技支撑计划资助项目(2011BAl08806)译者单位：100044北京大学人民医院神经外科(孙澎、范存刚、张庆俊)通讯译者：张庆俊，Email：zhansqJpku@163．corn烈头痛的病史。”’95’”。应该特别重视警示性渗血的症状。头痛是急诊患者的常见主诉，而急诊室头痛患者中仅1

6、％为aSAH”。在动脉瘤发生灾难性破裂之前，根据警示性渗血或先兆性m血作出相应诊断，可能会挽救患者的生命”。aSAH后高达20％的患者会有癫痫发作，多出现在发病初期的24h内以及合并脑出血、高血压、大脑中动脉和前交通动脉动脉瘤的aSAH患者中。”。’。?头部CT平扫仍是诊断aSAH的基本检查。自上一版指南发布以后，此方面的成像技术变化不大。I-2。aSAH发生3d内，CT诊断的敏感性非常高(接近100％)；随后的数天内略有下降2‘“”。5～7d后，CT诊断的阴性率显著上升，常需要进行腰椎穿刺检查，

7、能够发现黄色的脑脊液。但是，头部MRI的发展，特别是应用液体衰减反转恢复序列(fluid—atten—uatedinversionrecovery，FLAIR)、质子密度、弥散加权成像(DWI)和梯度回波序列等成像技术⋯1’“”。，常可以对临床怀疑aSAH而头部CT结果为阴性时做出aSAH诊断，可避免进行腰椎穿刺。MRI对中脑周嗣aSAH的诊断价值尚有争议。⋯。由于受常规使用的可行性、组织管理(对急危重症患者扫描困难)、对运动伪影敏感、患者依从性差、需要较长的检查时间和花费较高等诸多因素限制，所以

8、aSAH患者常规接受进行磁共振血管造影术(MRA)的指征很少。南于CT血管造影术(CTA)对<3mm的动脉瘤的显影不可靠“”。⋯，因此，对CTA结果为阴性的aSAH存在争议“”。。一些专家认为，对中脑周围的蛛网膜下腔出血判定患者，CTA阴性结果足以排除动脉瘤出血，不需要行DSA检查对比。但尚存争议。在1项多中心研究中，总体来说，虽然不同中心的观察者间和同一中心观察者间对非动脉瘤性中脑周同出血评价的一致性良好，但在不同观察者中尚有一定程度的争议。这显示临床医师应谨慎决定是否进一步进行