非小细胞肺癌 指南解读

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1、15Time(months)05102025Progression-freesuvival(%)Numberatrisk4.613.1DrugA(N=82)DrugBplusC(N=72)HR=0.16(95%CI=0.10-0.26)Log-rankp<0.0001100806040200DrugA82705120102DrugBplusC7236261051非小细胞肺癌NCCN临床实践指南（version4.2016)肿瘤科许耀灿（2016年3月）要点肺癌筛查各种分期的治疗选择放疗小分子靶向治疗化疗免疫治疗病理学评估（免疫组化）1.肺癌筛查的重要性85%-90%的

2、肺癌是由于主动吸烟或被动吸烟所致和吸烟者生活在一起（吸二手烟）人群罹患肺癌的风险上升20%-30%针对高危人群，每年LDCT可降低20%肺癌死亡率（不推荐胸片）TheNationalLungScreeningTrial(NLST)AberleDR,AdamsAM,etal.NEnglJMed2011；365:395-409高危组人群：年龄55-74岁，吸烟史≥30包年，戒烟<15年（1类）年龄≥50岁，吸烟史≥20包年，具有被动吸烟以外的危险因素（2A类）危险因素：吸烟史、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、慢性肺病或肺结核、烟雾接触史（被动吸烟）肺结节评估≤8mm

3、实性或部分实性结节，影像学监测随访>8mm实性或部分实性结节，做PET/CT。如果肺癌可能性低，3个月后行LDCT；怀疑肺癌，行活检或手术。肺结节评估≤10mm非实性结节，影像学监测随访>10mm非实性结节，3-6个月内LDCT。稳定时，6-12个月LDCT、活检、手术；增大时，手术。肺癌LDCT筛查利弊2.分期治疗IA期：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）IB-IIA期（T2bN0）：观察；如切缘阳性，再次手术（首选）//放疗（2B）。（高危患者行辅助化疗）【IB期以上（即直径>3cm或有淋巴结转移等）推荐行脑MR】高危因素包括：T>4cm、Nx、低

4、分化或神经内分泌肿瘤、楔形切除、脏层胸膜受累其余II期：化疗（I类）；如切缘阳性，再次手术+化疗//放化疗。I期、淋巴结阴性的II期（T1-3N0），尤其是I期（T1-2aN0）患者，如无法手术，推荐立体定向消融放疗（SABR）辅助化疗分界线2.分期治疗IIIA期（T1-3N2，T3N1）：化疗（I类）+/-辅助放疗（N2时）；如切缘阳性，放化疗。IIIA期（T4N0-1）：可能可切除，术前同步放化疗---再次评估手术的可能性，如能手术则行手术+化疗，否则行根治性放疗+化疗。不可切除，行根治性同步放化疗。IIIB期：根治性同步放化疗。（临床诊断III期时，纵膈镜、胸腔

5、镜、EUS、EBUS、穿刺活检、锁骨上淋巴结活检进一步确认分期价值较大）可行手术患者，术前均推荐行PET/CT根治手术分界线2.分期治疗IV期特殊情况M1a对侧肺（孤立肺结节）：如皆可治愈，按双原发肺肿瘤治疗。M1b脑转移(有限病灶）：手术切除+WBRT，或SRS+WBRT肾上腺放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）无法手术I期的高危患者【老年(≥75岁）、肺功能差等无法耐受肺叶切除】，立体定向消融放疗（SABR），肿瘤控制率、总生存率与肺叶切除、亚肺叶切除术相似Shirvan

6、ietal.intjradiatoncolbiolphys2012;84:1060-10703.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）无法手术II-III期患者同步放化疗Aupe´rinetal.JCO2010;28:2181-21903.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）辅助放疗（历史演变）Stewart,etal.TheLancet1998；352:257-263辅助放疗N2才推

7、荐，辅助化疗后进行Lally,etal.JCO2006；24:2998-3006辅助放疗Robinson,etal.JCO2015；33:870-876mOS40.7vs45.2months（淋巴结分期为N2）3.放疗无法手术：I期（SABR）II-III期同步放化疗IV期姑息性放疗辅助放疗（切缘阳性、N2）新辅助放疗（III期、肺上沟肿瘤）新辅助治疗（化疗）IA-IIIA期不是很推崇Pisters,etal.JCO2010；28:1843-18494.小分子靶向治疗EGFR一线：吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼二线：（阿法替尼）、Osimertinib