休克诊治中常见失误及防治

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1、休克诊治中常见失误及防治第三军医大学新桥医院麻醉科陶军休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。实践证明，若在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，若已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全（MODS）发展成不可逆性休克。因此，休克是一个从亚

2、临床阶段的组织灌注不足向MODS发展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。在休克的诊治中，要求做到：早期诊断早期处理正确治疗但由于人们在临床上对休克的认识不足或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。休克诊断中常见的失误休克的诊断有无休克休克的程度休克的原因（类型）有无内脏器官的继发性损害一、血压下降并非早期表现临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升

3、。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。只依据血压绝对值的高低来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。休克的早期诊断1病史对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。2脉搏休克时，脉搏加快早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。3脉压差休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。4末梢循环情况四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。5口渴提示血容量不足。6尿量是反应微循环状况的灵敏、可靠

4、的指标。如尿量<30ml/h，应考虑早期休克。------综合判断二、对心输出量下降估计失误休克时早期即可出现心输出量下降。原因有效血容量不足缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍心源性休克低血容量性休克和心源性休克的处理原则大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。三、对少尿或无尿认识不足少尿或无尿是休克的常见症状。但是严重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原则截然相反，必须加以鉴别。应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克

5、因素后，方可按肾功能衰竭处理。四、忽视对意识障碍的全面分析休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。病因血液灌流不足引起的脑缺氧气道不畅所致的呼吸道梗阻脑外伤或其他中毒情况原发性肺疾病休克引起的肺功能损害病例分析对休克早期诊断认识不足病例1女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80mmHg，P124bpm，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其

6、躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h后，由家属背入普外科。普外科值班医生（实习生）看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊（有停经40余天病史），紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。病例2男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。硬膜外麻醉，注入1.5

7、%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40~20mmHg。1h后出现室早，继而出现室颤。对休克程度估计不足病例3男性28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，休克（轻度），拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉，BP80/65mmHg，HR120bpm，R16次/分。入室后即开始补液治疗，手术历时3h，术中出血量估计为1000ml。共输入电解质液2000ml，代血浆500ml，全血400ml。尿

8、量50ml。术毕血压不稳，SBP波动在100~70mmHg之间，尿少，Hb70g/L，Hct20%，酸中毒。虽经积极治疗，但病人术后仍出现急性肾衰。对休克性质判断的失误病例4男性65y，冠心病、肺心病。因心慌气喘加重、呕吐腹泻一周入院。病人呈半坐位，呼吸浅快，口唇发绀，皮肤凉，脉搏细弱，静脉萎陷，BP90/60mmHg，HR130bpm，血Na+117mmol/L，K+4.6mmol/L。ECG示房颤、陈旧性前壁心肌梗死、右心室肥大。诊断为心衰、心源性休克。给予抗感染治疗，输液500ml/日。输