抗菌药物治疗的药学监护

《抗菌药物治疗的药学监护》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、抗菌药物治疗的药学监护上海交通大学医学院附属新华医院药剂科卜书红副主任药师抗菌药物使用值得关注的几个问题经验治疗的基本思路如何结合药敏报告进行用药选择经验治疗的基本思路——升阶梯还是降阶梯目前临床常见多重耐药菌的治疗——抗生素干预策略如何看待联合用药注意各种致病菌所致疾病的常规疗程——及时进行疗效评价如何判断用药终点经验治疗的基本思路识别感染临床诊断咳嗽咳痰发热肺实变体征或湿罗音血常规（白细胞、中性粒细胞）胸片排除非感染性疾病引起的发热，如血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发热、组织坏死、大的手术或创伤、甲亢、药物热等。经验治疗的基本思路病原学诊断痰、血

2、清学标本用药前留送各种微生物学标本检验结果诊断意义的判断确诊血或胸液培养到病原菌；痰培养到支原体、衣原体；经纤支镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度〉105cfu/ml；支气管肺泡灌洗液标本〉104cfu/ml；支原体、衣原体、军团菌、病毒等抗体试验呈4倍以上变化有意义优势生长≥+++；多次培养到同一细菌；少量生长，但与涂片镜检结果一致；无意义上呼吸道正常菌群；多种病原菌少量生长经验治疗的基本思路制订抗感染方案1遵循指南和策略2.局域微生物流行特点和药敏情况3.宿主因素——是否有免疫缺陷是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素既往3个月抗菌药使用情况等经验治疗的基本思路培养

3、与药敏结果获得前判断可能是何种病原体的感染？如前期治疗无效需评估前期所使用的方案如未获得可靠的病原学证据，可经验性判断可能的病原体如已获得病原学结果，判断此结果的意义如已获得药敏结果，判断之前所用药物与药敏结果的关系抗菌药物的经验用药判断感染的不同阶段和程度根据患者血流动力学变化、呼吸功能变化、凝血功能变化、中枢神经系统的变化判断感染的严重程度。是否是重症感染重症肺炎：意识障碍、呼吸频率≥30次/min、PaO2<60mmHg、需行机械通气、血压<90/60mmHg、并发脓毒性休克、胸片48h进展≥50%、急性肾衰竭在重症感染获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素

4、联合治疗——经验性治疗、重锤猛击抗菌药物的经验用药无合并症或基础疾病的老年肺炎中，院外感染以肺炎球菌为主要致病菌，院内感染以革兰阴性杆菌为主(74.4%一95.3%)。有基础疾病的患者，应根据患者情况进行选用如有慢性支气管炎病史的患者，以革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌感染的可能性大，应直接选用三代头孢菌素；有结构性肺病(如支气管扩张)的患者，铜绿假单胞菌感染的机会增多，应选用对该菌有较好疗效的抗菌药物如头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦等。对于重症肺炎更应采用降阶梯疗法，先使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，以尽快控制感染。然后根据痰培养结果使用相对窄谱的抗菌

5、药。降阶梯治疗策略推荐方案“重锤猛击”碳青霉烯类或具有假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。降阶梯抗菌药物数目减少、抗菌谱变窄“重锤猛击”与降阶梯治疗的意义“猛击”——“经验性治疗”依据“指南”降阶梯——“目标治疗”、“靶向治疗”避免走入误区：强调早期正确抗感染治疗的重要性，不等于过度甚至滥用药。发热≠抗菌药处方，院内感染≠耐药菌感染，严重感染≠耐药菌感染，重锤猛击≠超广谱组合明确病原学诊断，正确选用抗菌药物正确分析药敏结果根据药敏结果和临床疗效，综合考虑抗菌药物的使用对所用抗菌药物敏感临床显示疗效，则继续原方案治疗；若临床无效，则应从给药方

6、案（剂量、时间分配、途径）、病灶情况（引流不良）等方面寻找原因，进行相应处理。对所用抗菌药物不敏感若临床已显示疗效，则继续原方案治疗若临床无效，而药敏与所用药物相符，在病情允许条件下，可继续原方案短期观察，如两者不符，则应调整方案。如何结合药敏报告进行用药选择对于药敏结果的判断体外敏感的体内不一定都敏感（约70%的符合率），体外耐药的体内耐药的可能性很大（90%以上的符合率），所以，一般来说，不应选用耐药的品种。误区过于依赖舒普深、泰能等高级抗生素，某些特殊的菌种，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、泛耐药鲍曼不动杆菌，在药敏示耐药时仍选用上述抗生素如何正确理解药敏报告

7、正确理解药敏报告，避免仅根据药敏报告，盲目选用药物。药物报告中有多项敏感药物（知道哪些是首选、哪些是次选、哪些肯定不选）药敏报告中无敏感药物（有时由于试验条件的限制，某些品种未在药敏试验目录范围内；对于泛耐药鲍曼不动杆菌，舒普深即使是耐药仍可选用，因其活性部分是舒巴坦）了解最新的药物理论，各种耐药机制（细菌的生物被膜理论、泵外排耐药机制等）正确分析药敏结果如遇多种药物均敏感怎么选药1.尽可能选抗菌谱窄的2.尽可能选用感染局部浓度高的3.尽可能选治疗方案易于执行的4.尽可能选用不良反应少的5.尽可能选用有利于遏制耐药性产生的6.尽可能选价格合理的7.尽