重点科室质量考核标准2

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1、血液净化室的医院感染管理质量考核标准（2010年4月修订）得分：项目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据血液透析室基本要求﹙30﹚1、分别设置感染病人与非感染病人血液透析室。2、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室与透析室分开设置，随手关门。3、透析室管理制度及消毒隔离制度健全并落实。4、感染区与非感染区的物品、器材、工作人员相对固定。5、每个病人都有单独的病案管理。6、一次性透析器、透析管路、穿刺针的进货量与使用量一致。7、消毒剂使用量与工作量相匹配。8、一次性医疗用品等医疗废物处理符合规定。9、工作

2、人员定期体检，依据标准预防原则做好个人防护。10、科内监控小组能正常开展工作，记录齐全3333333333查阅资料现场调查一项不达标不得分血液透析室的感染管理(55分)1、进入血液透析室医务人员衣帽整洁。2、操作和治疗期间禁止家属或陪人进入治疗区。3、新入或外院转入的血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查，定期复查。4、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化中心有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书5、各区病人固定床位，避免

3、交叉使用透机。6、急诊病人专机透析。7、操作时严格执行《手卫生规范》。8、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物、梅毒及艾滋病抗体1次；保留原始记录并登记。9、每次病人透析结束，对透析单元进行终末处理。10、对血液透析机按厂家说明每班消毒，对水处理系统定期消毒并记录齐全。11、治疗室管理符合重点部门感染管理要求12、环境卫生每日开窗通风、清洁、消毒。13、透析液配制室保持环境清洁，每班紫外线消毒1次。14、配置透析液的容器每周消毒1次，滤膜每周更换1次。15、分装透析液的容器一人一用一换，每周消毒2次，

4、禁止病人之间相互倾倒透析液使用。16、各区域使用的清洁、消毒用具标识清楚，分开使用，每次用后消毒处理。17、生活用品禁止进入血透室的其他区域。34334343433433333查阅资料现场调查一项不达标不得分血液透析室感染管理监测(15分)1、每月监测出入透析器的透析液并有检测记录2、每月进行水质细菌学检测并有记录3、每3个月进行水质内毒素检测并有记录4、每月进行环境卫生学监测5、检测不合格的处理记录33333查阅资料一项不达标不得分检查者：检查日期：年月日内镜室医院染管理质量考核标准（2010年4月修订）得分：项

5、目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求25分1、布局合理符合《内镜室清洗消毒技术规范》。2、分诊疗室、消毒清洗室、存放室，不同部位诊疗分室或分时段进行。3、清洗、消毒设施能满足《内镜室清洗消毒技术规范》要求。4、规章制度健全，有落实。5、个人防护设施齐全，使用正确。6、工作人员接受相关培训。444544看现场看台帐一项不达标扣2分；4-5项执行不好扣3分；不参加培训扣2分感染管理措施落实60分1、清洗内镜时个人防护措施得当，有潮湿或污染随时更换。2、清洗、消毒程序和方法正确。水洗→酶洗→清洗→消毒或灭菌3、

6、酶洗液及消毒剂选择合理，浓度适当，在有效期内；使用量与工作量相匹配。4、清洗、消毒按要求登记。5、清洗纱布、多酶洗液一用一换，清洗刷一用一消毒。采用2%戊二醛消毒灭菌时：6、胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不<10min。7、支气管镜浸泡不<20min。8、结核干菌，其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不<45min。9、灭菌内镜不<10h。10、当日不再继续使用的内镜应延长浸泡时间至30min。11、内镜附件的消毒、灭菌方法正确。12、每日工作结束终末处理方法正确。13、消毒、灭菌后内镜储存正确。14、每日诊疗开始

7、前，必须对当日拟使用的消毒内镜再次消毒。15、一次性耗材禁止重复使用。465454444433334看操作过程加提问一项做不到不得分消毒灭菌效果监测15分1、使用中的消毒或灭菌剂每日监测浓度有记录。2、灭菌剂每季度生物监测并记录。3、对灭菌内镜每月生物监测并记录。4、每日有效氯浓度监测并记录。5、对监测不合格内镜有处理记录。33333看台帐做不到不得分检查者：检查日期：年月日口腔科医院染管理质量考核标准（2010年4月修订）得分：项目考核内容标准考评方法扣分标准扣分依据基本要求25分1、布局合理符合《口腔科规范》要

8、求。2、清洗、消毒、灭菌、储存设施能满足《口腔科器械消毒技术规范》的要求。3、规章制度健全，有落实。4、无菌物品存放间每日紫外线消毒、记录齐全。5、个人防护设施齐全，使用正确。6、医疗废物处理符合《条例》要求。454444看现场看台帐一项不达标扣2分；3-5项执行不好扣4分。感染管理措施落实60分1、进入病人口腔内的所有诊疗器械必须达到“一人一用一消毒或者灭