并人社医字[2012]26号(2011年度两定年度考核)

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1、太原市人力资源和社会保障局文件并人社医字〔2012〕26号关于开展太原市城镇基本医疗保险定点机构资格年审和服务管理考核的通知各医疗保险定点机构，各有关单位：为加强和规范我市城镇基本医疗保险定点医疗机构（包括职工、居民基本医疗保险定点医疗机构）和定点零售药店（以下简称定点机构）的管理，保障参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度的安全运行，根据国家和省、市基本医疗保险定点机构管理的有关规定，由市人社局牵头会同有关部门，对我市的医疗保险定点机构开展资格年审和服务管理年终考核（以下简称年审考核）工作。现就

2、有关事宜通知如下：一、年审考核的对象经社会保障行政部门审核取得太原市基本医疗保险定点机构资格，并与医疗保险经办机构签订医疗服务协议，为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构和处方外配服务的定点零售药店，都应进行年审考核。11二、年审考核的内容（一）对定点机构的资格进行年审1、办院或开店相关资质证件是否在有效期限；2、定点资格相关资质已经变更，是否及时报送社会保障行政部门进行变更备案和审查。（二）对定点机构开展基本医疗保险工作进行考核1、基本医疗保险管理机构及制度的建设情况；2、开展基本医疗保险工作的硬件

3、建设情况；3、基本医疗保险政策的培训、宣传和公示情况；4、基本医疗保险的医疗服务协议执行情况；5、为参保人员提供医疗服务的总体情况。三、时间安排和组织实施2011年度基本医疗保险定点机构年审考核工作，在2012年４月底前完成，具体工作分为三个阶段：（一）自查阶段定点机构根据年审考核内容及要求进行自查自检，形成书面汇报材料并向市社会保障行政部门提交年审考核申请，同时填写《太原市城镇基本医疗保险定点机构年审考核表》（见附表1或2），于本文下发之日起，２０个工作日内上报市社会保障行政部门，凡逾期不上报的，

4、视为自动放弃定点资格。(二)年审考核阶段111、由市社会保障行政部门牵头，会同市医保中心，同时邀请相关专家参加，组成年审考核工作小组，深入到各定点机构进行实地考核。2、考核的方式：一是听取工作汇报；二是检查相关资料；三是环境硬件建设检查；四是征询参保人员意见；五是抽检处方和参保患者住院病历（职工和居民医疗保险住院病历各抽检５份）。3、按照定点机构考核内容和评分标准，对定点机构进行量化评分。（见附表3或4）（三）公布年审考核结果阶段在第二阶段工作结束的20个工作日内公布各定点机构年审考核结果。四、考核

5、结果（一）年审考核结果与定点机构的定点资格相挂钩。年审考核结果分为合格、限期整改和不合格三种类别。1、年审合格考核得分70分及以上的定点机构为年审考核合格。2、年审合格考核得分70分至60分（含60分）之间的定点机构，给予暂停医疗保险业务限期1个月整改的处理，整改期满定点机构提出申请，我局将组织重新审核验收。3、定点资质年审不合格或考核得分在60分以下的11定点机构为年审考核不合格，给予取消定点机构资格的处理。被取消资格的定点机构，两年内不予受理其定点资格的申报。4、年审考核合格的定点机构，市医保经

6、办机构与其签订下年度医疗服务协议。（二）考核结果和定点机构保证金返还相挂钩。考核结果以百分制计算定点机构的全年考核总分，其中医疗保险中心日常检查得分按40%计算。考核总分在95分以上（含95分），不扣减协议保证金；考核总分在95分以下的，每降低1分扣减1%协议保证金。五、年审考核机构年审考核由市人力资源社会保障行政部门组织，抽调市医疗保险中心和相关医疗保险管理专家参加，组成三个年审考核组，分别为：（具体名单另定）1、定点医院年审考核组；2、定点社区卫生服务等医疗机构年审考核组；3、定点零售药店年审考

7、核组。六、工作要求1、各定点机构在接到本通知后，应认真总结、自检本单位医疗保险工作，按要求做好相关准备工作，在检查中要积极配合，及时借调相关资料，如实提供相关信息，按期完成年审考核任务。对定点机构11提供虚假资料的将给予暂停医疗保险业务3个月的处理，情节严重的，取消其定点资格。2、考核工作小组要严格遵守廉洁行政的工作纪律，不准接受被考核单位吃请和礼品，杜绝徇私舞弊现象的发生。要按照相关规定和评分标准客观公正地进行检测评分，按期保质保量地完成考核检查工作，及时公布年审考核结果。附件：1、太原市职工基本

8、医疗保险定点医疗机构年审考核表2、太原市城镇职工基本医疗保险定点零售药店年审考核表3、太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构考核内容及评分标准4、太原市城镇基本医疗保险定点零售药店（定点社区卫生服务等医疗机构）考核内容及评分标准二〇一二年二月十六日主题词：劳动保险通知太原市人力资源和社会保障局2012年2月16日印发共印500份11附表１：太原市城镇基本医疗保险定点医疗机构年审考核表（年度）医疗机构名称医保编码医疗机构地址基本医保服务范围职工医保□；居民医保□；社区卫生服