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1、重症医学诊疗常规严重感染与感染性休克严重感染（severesepsis）及感染性休克(septicshock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标发热（中心体温＞38.3℃）低温（中心体温＜36.0℃）心率＞90次/分气促＞30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（＞20ml/kg超过24小时）高糖血症（血糖＞6.7mmol/L而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数﹥12×109
2、/L白细胞计数<4×109/L血浆C-反应蛋白升高(3)血流动力学参数SBP＜90mmHg,MBP＜70mmHgSvO2或ScvO2﹥70%CI﹥3.5L/(min.m2)(4)器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加﹥440umol/L凝血异常（INR﹥1.5或APTT﹥60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少<100×109/L高胆红素血症（TBIL﹥70umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症﹥1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管
3、。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。【特殊治疗】A早期复苏1.最初6小时内的复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压(MAP)≥65mmHg;③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%.2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积≥30%,同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂量为20μg/(kg·min)]。B诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48
4、小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。2.早期确定潜在的感染病灶并取得其标本。C抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2a.经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸±大扶康。2b.每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3.疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D感染源控制1.包括
5、引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流。E液体疗法1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F血管活性药物1.使用去甲肾上腺素经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65mmHg。2.如果去甲肾上腺素效果
6、不明显,可以考虑使用肾上腺素。3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01-0.04unit/min）。4.尽快建立动脉通路监测动脉压。G正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺（常用剂量为2-20μg/kg/min）。H糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。I血液制品使用1.血红蛋白低于7.0g/dl(70g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90g/L。2.严重患者,当血小板<5×109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板5-30×10
7、9/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板≥50×109/L。【支持治疗】A机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应积极行机械通气（参照ARDS）。B镇静机械通气的危重患者需合理镇静,并进行镇静评分，必要时使用肌松药(参照镇静)。C血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖（参照血糖控制）。D肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。E碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7
