外科重症监护与治疗

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1、外科重症监测与治疗外科教研室目的与要求掌握：急性呼吸、循环衰竭的表现与诊断呼吸循环支持的基本方法:氧治疗、容量治疗熟悉：机械通气的适应症及常用通气模式呼吸器的调设与参数设置了解：呼吸器撤离及其标准呼吸循环监测的并发症及防治重点与难点重点：围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估外科重症的诊断与基本处理方法难点：监测基础理论和临床操作呼吸循环支持的内容与方法生命：美好，灿烂生命：繁花似锦，春意盎然生命：顽强、拼搏但生命也会被击倒生命：甚至是脆弱的脆弱的生命挽救生命：——外科重症监测与治疗什么是外科重症?病例介绍（1）患者，男，71岁，以往体健。97-4-6突发胃穿孔全麻

2、下剖腹发现是胃癌穿孔，予胃大部切除手术顺利，术毕清醒拔管(21:30)回病房后血压尚好，但SpO2鼻管吸氧下为92%23时SpO2为78%，突然呼吸心跳骤停紧急心肺复苏，5min后复跳，血气示严重低氧血症涉及：肺、心脏患者48岁，诊断为晚期肝癌。积极作了右半肝切除术，为极量切肝。术后早期恢复尚可，10天出院。但2月后死于肝功能衰竭。涉及：肝病例介绍3男，49岁，诊断胆管癌、梗阻性黄疸于97年11月13日行根治术，手术尚顺利术后呼吸困难逐渐加重、低氧血症、尿少，全身浮肿，肌酐尿素氮大幅增高累及器官：肝、肺、肾外科重症——发生在围术期，由创伤、手术或处理失当引发的重要器官

3、或系统功能障碍1.创伤：车祸、工伤、斗殴2.手术：骨关节、心血管外科、肿瘤重症的危险性在哪里？器官功能障碍→衰竭→死亡监测什么？呼吸、循环功能血液、肝肾功能为了什么？掌握病情，指导治疗，评估预后何谓监测治疗？直接动脉压监测中心静脉压监测血流动力学监测（一）循环功能监测循环功能监测多功能监护仪1.动脉压监测意义：实时、连续了解循环血压动脉压监测桡动脉穿刺连接压力传感器显示动脉压力波形和数值2.中心静脉压监测意义：反映循环容量和心功能CV穿刺方法导管置入3.漂浮导管监测Swan-Ganz导管历史和现状1970年进入临床USA每年售出150万根导管置入导入鞘置入漂浮

4、导管漂浮导管监测原理心排血量测定循环参数心功能参数心排血量（CO）心脏指数(CI)每搏指数(SI)左室作功(LVWI)左室每搏功(LVSWI)右室作功(RVWI)右室每搏功(RVSWI)前负荷参数右房压(RAP)肺毛楔压(PCWP)后负荷参数肺血管阻力(PVRI)肺循环总阻力(PTRI)体循环阻力(SVRI)血流动力学参数及正常值检测参数正常值计算参数正常值右房压肺动脉压肺毛细血管楔压心排血量心率动脉压每搏量0~8mmHg23/9mmHg5~15mmHg5~6L·min-160~90bpm90~120/60~80mmHg60~90ml/beat肺血管阻力肺循环总阻力体

5、循环阻力左室功左室每搏功右室功右室每搏功100~250dn·s·cm-5150~300dn·s·cm-5770~1500dn·s·cm-5计算参数正常值计算公式心脏指数每搏指数肺血管阻力指数体循环阻力指数左室功指数左室每搏功指数右室功指数右室每搏功指数2.5~4.0L·min-1·m-240~65ml·beat-1·m-2225~315dn·s·cm-51900~2400dn·s·cm-52.9~4.2kg·m·m-240~60g·m·m-20.54~1.1kg·m·m-25~10g·m·m-2CO÷BSA(体表面积)CO×1000÷(HR×BSA)MPAP－PCWP

6、×80×BSA÷COMAP－RAP×80×BSA÷CO0.0136×(MAP－PCWP)×CI0.0136×(MAP－PCWP)×SI0.0136×(MPAP－RAP)×CI0.0136×(MPAP－RAP)×SICVP与ABP关系的临床意义CVP动脉BP临床意义低低正常正常高低正常低正常低血容量不足血容量轻度不足心功能不全，血容量相对过多容量血管收缩，肺循环阻力高心排血量低，血管过度收缩按血流动力特征对外科休克分类血容量不足：低血容量休克血管功能失常：分布性休克心功能不全：心源性休克血流通路受阻：梗阻性休克几类型休克的血流动力学特征休克类型BPHRCOSVRCVP/

7、PAWP低血容量休克心源性休克感染性休克神经性休克过敏性休克↓↓↓↓↓↑↑↑↑↓↑↓↓↓-↑↓↓↑↑↓-↑↓↓↓↑↑↓↓低心排血量的鉴别与诊断诊断RAP/CVPPCWPPADP/PCWP低血容量左心衰右心衰肺栓塞慢性肺高压心包填塞↓－↑↑↑↑↑↓↑－－－↑===>>=注：↑：高于正常，一：正常，↓：低于正常，＝：两者相等，＞：前者大于后者，RAP：右心房压力，PADP：肺动脉舒张压(二)呼吸系统监测呼吸动力：外呼吸通气效果：内呼吸（血气分析）物理征象：胸部照片，肺水呼吸动力监测常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量(VT)呼吸频率(RR)死