稳定型心绞痛诊断治疗

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1、慢性稳定型心绞痛—诊断和治疗动脉粥样硬化血栓形成:是具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性卒中/TIA危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACSAS与CHD临床表现心绞痛的分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛自发型心绞痛梗塞后心绞痛变异型心绞痛慢性稳定型心绞痛的定义指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病

2、变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007心绞痛严重程度分级I级：一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作II级：日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在

3、正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限。III级：日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛IV级：任何体力活动均可引起心绞痛发作中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007冠状动脉狭窄的分级：I级：25%～49%II级：50%～74%III级：75%～99%（严重狭窄）IV级：100%（完全闭塞）胸痛病人的评价与处理胸痛心电图考虑止痛药如硝酸甘油疑诊ACS给与阿斯匹林和β阻滞剂YesNo考虑其他病因ST-抬高立即溶栓或PC

4、IST-降低YesNoTnI阳性抗栓治疗YesNo造影和超声检查NoYes其它检查如胸片、胃镜等ACSSA或其他慢性稳定型心绞痛的临床表现症状特征疼痛的性质疼痛的部位疼痛持续的时间疼痛的诱发原因疼痛的缓解方式慢性稳定型心绞痛的临床表现慢性稳定型心绞痛的体格检查通常是正常的体格检查一般不能帮助确诊冠心病心绞痛，但可提示与心绞痛有关的其他情况稳定型心绞痛的胸部X线一般是正常的所有有心绞痛症状的患者均应记录12导联心电图约半数心电图可是正常的,但可帮助在发作时鉴别诊断静息心电图正常的心绞痛患者中约半数在

5、发作时心电图可有ST段抬高或压低,均提示心肌缺血静息心电图ST段压低或T波倒置患者中,胸痛发作时”假性正常化”也是支持心绞痛的另一个指征慢性稳定型心绞痛的检查静息心电图慢性稳定型心绞痛的检查运动心电图对于完全性右束支传导阻滞或静息时ST段压低＜1mm，预测冠心病可能是良好的适应症对高度可能冠心病的患者不适宜行运动试验对既往MI病史或冠造已确诊的冠心病者运动试验有助于确定功能状态和预后慢性稳定型心绞痛的检查超声心动图排除主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病的患者胸痛发作过程中或缓解后30分钟内进行检查，可评估

6、心肌缺血的范围（左室节段性运动异常）慢性稳定型心绞痛的检查运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议I类: (1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。(2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。IIa类: (1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。(2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。(3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。(4)评价冠状动脉造影临界病变的功能

7、严重程度。(5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者慢性稳定型心绞痛的检查多排CT是最有前景的无创性冠脉成像技术可清晰显示冠脉血管壁和斑块的性质CT血管造影适用于冠心病可能性小,而运动心电图和负荷成像检查不能提供明确结论的患者更重要的是阴性预测值可达93%-99%计算机断层扫描(CT)慢性稳定型心绞痛的检查冠状动脉造影术Ⅰ类适应症：严重心绞痛(CCS分级3级以上),并高度怀疑冠心病,特别是药物效果不佳者(证据级别B)心源性猝死抢救存活者(证据级别B)严重室性心律失常患者(证据

8、级别C)接受过心肌再血管化(PCI或CABG),术后复发心绞痛(证据级别C)慢性稳定型心绞痛的危险度分层通常根据患者的4种特征评估危险度心脏的危险因素中最有力的预测因素是左室功能粥样动脉硬化累及冠脉系统的解剖范围和严重程度近期冠状动脉斑块破裂的证据一般健康状况及非冠状动脉疾病情况慢性稳定型心绞痛的危险度分层一般状况和非冠状动脉疾病年龄是独立的危险因素合并其他器质性疾病：慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、脑血管疾病、肿瘤等合并其他用药情况心肌氧供1冠脉灌流量①主动脉舒张压②心室舒张